Сравнение стратегий лечения острого коронарного синдрома без подъемов сегмента ST с немедленной катетеризацией сердца и катетеризацией сердца, выполняемой на следующий день

По презентации результатов на АСС-09 (G.Montalescot) и информации на интернет-сайтах Cariosource и Theheart.org.

Предпосылки. В рандомизированных испытаниях продемонстрировано, что при остром коронарном синдроме без подъемов сегмента ST (ОКС БПST) инвазивная стратегия превосходит консервативную стратегию. Однако оптимальное время вмешательства остается предметом обсуждения и не установлено. Подход с выполнением чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) сразу при поступлении, подобный "первичному ЧКВ" при ОКС с подъемами ST еще вообще не проверялся в клинических исследованиях.

Цель испытания - оценить возможность осуществления стратегии лечения с катетеризацией сердца и реваскуляризацией немедленно после поступления больного в связи с ОКСБП ST, и выяснить, превзойдет ли такое немедленное вмешательство ("стратегия первичного ЧКВ") отложенное вмешательство ("стратегия следующего дня") у больных ОКС БПST с умеренным и высоким риском (число баллов по шкале TIMI > 3).

Гипотеза. Стратегия катетеризации и реваскуляризации сразу после поступления в связи острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST (ОКСБП ST) окажется безопасной и эффективной.

Критерии включения. (1) Наличие 2 из 3 критериев: симптомы ишемии,
изменения ST-T по крайней мере в двух смежных отведениях ЭКГ, повышение тропонина (положительный тропонин).
(2) Число баллов при оценке риска по шкале TIMI ?3.

Критерии невключения или исключения: гемодинамическая или аритмическая нестабильность, требующая ургентной реваскуляризации; хроническое применение антикоагулянтов для приема внутрь; тромболитическая терапия в предшествующие 24 часа.

Материал и методы. Больные с ОКСБП ST (n=352, средний возраст 65 лет, 28% женщин) рандомизированы к немедленной катетеризации сердца и реваскуляризации (n = 175), или к выполнению этих вмешательств на следующий день (n = 177). Более подробная характеристика представлена на табл.1.

Таблица 1. Исходная характеристика больных.

со - стандартное отклонение.

Наблюдение осуществлялось в течение 1 месяца.

Первичная конечная точка: пиковый уровень тропонина I.

Вторичные конечные точки: составная (1) смерть, инфаркт миокарда (по креатинкиназе МВ), срочная (ургентная) реваскуляризация за 1 месяц; составная (2) смерть, инфаркт миокарда, срочная (ургентная) реваскуляризация за 1 месяц, или рефрактерная ишемия; крупные кровотечения; мелкие кровотечения; крупные и мелкие кровотения.

Сопутствующее лекарственное лечение в группах немедленной и отложенной катетеризации: аспирин (соответственно 99%, 100%), клопидогрель (97%, 99%), абциксимаб (65%, 57%), бета-блокаторыs (87%, 85%), статины (94%, 96%), и ингибиторы ангиотензин конвертирующего фермента или блокаторы рецепторов к ангиотензину (85%, 81%).

Основные результаты. Медиана времени до катетеризации была 1.1 час в группе немедленной катетеризации и 20.5 час в группе отложенной катетеризации. Чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ) выполнено у 80% больных группы немедленной катетеризации и у 70% больных в группе отложенной катетеризации. Операция шунтирования коронарных артерий произведена у 11% больных в каждой из групп.

Не было различий между группами по первичной конечной точке - пиковому содержанию тропонина I (медиана 2.1 vs. 1.7 нг/мл, p = 0.70) (рис.1).

Не было различий и по составным конечным точкам смерть, инфаркт миокарда (ИМ), или срочная реваскуляризация, и смерть, ИМ, срочная реваскуляризация, или рефрактерная ишемия за 30 суток (рис.2).

Рис. 1.

Рис.2.

В группе больных, рандомизированных к немедленной катетеризации, по сравнению с группой рандомизированных к отложенной катетеризации достоверно меньшей была продолжительность госпитализации - соответственно медиана 55 часов (межквартильный интервал 30, 98 час) и 77 часов (межквартильный интервал 49, 145 час), р<0.001.

Интерпретация.

Польза ранней инвазивной стратегии при ОКСБП ST установлена ранее в испытаниях FRISC II, TACTICS-TIMI 18, и RITA-3. Но ABOARD представляет собой первое рандомизированное испытание, в котором у больных ОКС БПST изучалась немедленная инвазивная стратегия, такая же, которая используется при первичном ЧКВ при ИМ с подъемами ST.

Хотя в ABOARD не выявлено продемонстрировано различий по первичной конечной точке, отмечено достоверное уменьшение длительности пребывания в больнице больных, подвергавшихся немедленной инвазивной стратегии.

Комментарий. В испытание не включались (см. выше критерии) больные очень высокого риска, у которых, согласно Руководству Европейского Кардиологического Общества по диагностике и лечению ОКСБПST, целесообразно экстренное инвазивное обследование и лечение [1]. В других же случаях предпочтительно вмешательство после стабилизации состояния медикаментозной терапией. Полученные в ABOARD результаты соответствуют этим, уже сложившимся представлениям.

Источник. Immediate Versus Next Day Catheterization in Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome: Results of the Multicenter Randomized ABOARD Study. Presented by Dr. Gilles Montalescot at ACC.09/i2, Orlando, FL, March 2009.

Литература.

1. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660.

Подготовлено Н.А.Грацианским.