N-3 жирные кислоты и сердечнососудистые события
после инфаркта миокарда.

n–3 Fatty Acids and Cardiovascular Events after Myocardial Infarction

 

Доложены на Конгрессе Европейского Кардиологического Общества и опубликованы результаты ALPHA-OMEGA - очередного испытания обогащения диеты n-3 жирными кислотами (эйкозапентоеновой – ЭПК и докозагексоеновой (ДГК), проведенного у пациентов перенесших инфаркт миокарда, получающих активную современную, ставшую в последние годы стандарной, терапию. Результаты оказались отрицательными. Ниже представлен перевод резюме публикации [1].

 

«Предпосылки

Результаты проспективных когортных исследований и рандомизированных контролированных испытаний предоставили свидетельства защитного действия n-3 жирных кислот по отношению к сердечнососудистым заболеваниям. Мы изучили влияние морских n-3 жирных кислот эйкозапентаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой (ДГК) и жирной кислотой растительного происхождения альфа-линоленовой (АЛК) на частоту сердечнососудистых событий среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Методы

В многоцентровом, двойном слепом плацебо контролированном испытании мы случайным образом распределили 4837 пациентов в возрасте от 60 до 80 лет (78% мужчин), перенесших инфаркт миокарда, и получавших современное антигипертензивное, антитромботическое, и модифицирующее липиды лечение, к получению в течение 40 месяцев одного из четырех изучавшихся маргаринов. Этими маргаринами были следующие: маргарин с добавкой комбинации ЭПК и ДГК с целью обеспечить ежедневное дополнительное потребление  400 мг ЭПК – ДГК, маргарин с добавлением АЛК с целью обеспечить ежедневное дополнительное потребление 2 г АЛК, маргарин с добавление ЭПК – ДГК как ЭПК – ДГК, так и АЛК , и плацебо-маргарин. Первичной конечной точкой была частота основных сердечнососудистых событий, включавших в себя фатальные и нефатальные события и вмешательства на сердце. Данные анализировали в соответствии с принципом «по намерению лечить» с использованием модели пропорциональных рисков Кокса.

Результаты

Пациенты в среднем потребляли 18.8 г маргарина в день (сутки), что приводило к дополнительному приему 226 мг ЭПК в сочетании со 150 мг ДГК, 1.9 г АЛК или того и другого вместе в группе активного лечения. Во время периода наблюдения основное сердечнососудистое событие произошло у 671 пациента (13%). Ни ЭПК–ДГК, ни АЛК не уменьшили частоту этой первичной конечной точки (отношение рисков с ЭПК–ДГК, 1.01; 95% доверительный интервал [ДИ] 0.87 - 1.17; р=0.93; отношение рисков с АЛК, 0.91; 95% ДИ, 0.78 - 1.05; р=0.20) (рис.).

 

Рис.

 

 

В заранее предусмотренной для анализа подгруппе женщин АЛК по сравнению с плацебо и только ЭПК–ДГК ассоциировалась с уменьшением частоты основных сердечнососудистых событий, которое приближалось к достоверному (отношение рисков, 0.73; 95% ДИ, 0.51 - 1.03; р=0.07). Частота нежелательных (побочных) явлений между группами достоверно не различалась.

Выводы

Добавление низких доз ЭПК–ДГК или АЛК не уменьшило достоверно частоту основных сердечнососудистых событий среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, получавших современную (state-of-the-art) антигипертензивную, антитромботическую и модифицирующую липиды терапию».

 

Некоторые другие сведения и положения из публикациию

Метаанализ рандомизированных испытаний, включавших пациентов с заболеваниями сердца, показал, что дополнение добавление морских n-3 жирных кислот эйкозапетаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой (ДГК) уменьшает частоту случаев смерти от коронарной болезни сердца на 20% [2]. D.Mozaffarian и E.B.Rimm заключили из своего мета-анализа когортных исследований и клинических испытаний, что потребление 250 мг ЭПК и ДГК уменьшает риск фатальной коронарной болезни сердца (смерти от КБС) на 36%. Дополнительной пользы от большего потребления этих кислот не было выявлено.

Меньше указаний на на защитное действие n-3 жирной кислоты растительного происхождения альфа-линиленовой кислоты (АЛК). Метаанализ 5 проспективных исследований показал, что риск фатальной КБС был на 21% меньшим среди людей с высоким потреблением АЛК по сравнению с людьми с низким её потреблением – однако это различие было только погранично значимым [3]. Данные из рандомизированных испытаний, касающиеся влияния добавления АЛК на частоты сердечнососудистых заболеваний отсутствуют.

Когортные исследования позволили предположить, что для уменьшения сердечнососудистого риска достаточны низкие дозы n-3 жирных кислот. В радомизированных испытаниях не было обнаружено зависимости между дозой ЭПК и ДГК и риском сердечной смерти (не выявлено дозозависимости влияния ЭПК и ДГК на риск сердечной смерти). Поэтому мы спланировали испытание для проверки гипотезы, что низкие дозы ЭПК – ДГК (400 мг/сут), АЛК (2 г/сут) отдельно или вместе в составе маргаринов уменьшат риск сердечнососудистых событий среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда. 

Дополнительный ежедневный прием в среднем 376 мг ЭПК – ДГК или 1.9 г АЛК больными, перенесшими инфаркт миокарда получавшими современную антигипертензивную, антитромботическую и модулирующую липиды терапию, не сопровождался достоверным уменьшением частоты основных сердечнососудистых событий.

Отсутствие эффекта ЭПК – ДГК в этом испытании может быть обусловлено улучшением кардиопротективного лекарственного лечения, которое произошло между 1995-1996 гг (GISSI-Prevenzione) и 2006-2007 гг (ALPHA-OMEGA).-

Внедрение статинов было основным изменением в лечении больных. В GISSI Prevenzione, продемонстрировавшем пользу от n-3 жирных кислот на близком контингенте пациентов) только 5% участников получали статины при включении в испытание [4]. Эта доля увеличилась до 46% через 42 месяца наблюдения. В ALPHA-OMEGA статины получали 85% участников. В GISSI-Prevenzione была ниже выживаемость больных. Кроме того, за последние годы причины смерти сдвинулись от сердечнососудистых к несердечнососудистым. Поэтому у больных, перенесших инфаркт миокарда , получающих качественное лечение и имеющих относительно низкий риск сердечнососудистых событий, как у больных в ALPHA-OMEGA, очень трудно доказать благоприятный эффект ЭПК – ДГК. Нельзя исключить и возможность того, что у пациентов в стабильном состоянии после инфаркта миокарда с относительно низким риском сердечнососудистых событий ЭПК – ДГК просто не оказывают никакого терапевтического действия.

Проведенный ретроспективно (post hoc) анализ не предусмотренной заранее группы больных диабетом выявил уменьшение сердечнососудистых конечных точек у получавших ЭПК – ДГК, причем уменьшение фатальной КБС и событий, связанных с аритмиями было близким к 50%. Однако авторы публикации специально подчеркнули, что результаты ALPHA-OMEGA в отношении больных диабетом являются только генерирующими гипотезу и не позволяют сделать какие-то определенные выводы.

 

Литература.

1.   n–3 Fatty Acids and Cardiovascular Events after Myocardial Infarction

2.   Kromhout D, et al, for the Alpha Omega Trial Group. NEJM 2010, published on Aug 29, 2010, NEJM.org.

3.    Mozaffarian D, Rimm EB. Fish intake, contaminants, and human health: evaluating the risks and the benefits. JAMA 2006;296:1885-1899.

4.   Brouwer IA, Katan MB, Zock PL. Dietary alpha-linolenic acid is associated with reduced risk of fatal coronary heart disease, but increased prostate cancer risk: a meta-analysis. J Nutr 2004;134:919- 922

5.   GISSI-Prevenzione Investigators (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico). Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet 1999; 354: 447-455.

 

Подготовлено Н.А.Грацианским

Размещено 25.09.2010