Шкала оценки риска кровотечения в период госпитализации у острым коронарным синдромом без подъемов ST CRUSADE

На материале проводящегося в США регистра острых коронарных синдромов CRUSADE создана шкала оценки риска кровотечений в период госпитализации у больных острым коронарным синдромом без подъемов ST (ОКСБПST). [1, 2]. Использованы накопленные с 15 февраля 2003 по 31 декабря 2006 г. сведения о 89134 больных ИМ без подъемов ST, госпитализированных в 485 больницах США. Были исключены больные с нестабильной стенокардией, те, у кого на дому применялся варфарин, кто был переведен другие лечебные учреждения, а также умершие в первые 48 часов.

Факторы, независимо связанные с возникновением крупных кровотечений в период госпитализации (т.е. предикторы этих кровотечений), были выявлены при анализе данных о более чем 70000 больных ОКСБПST (деривационная когорта). Затем связь этих факторов с кровотечениями была проверена (и подтверждена) на другой группе из 17800 больных («валидационная когорта»). Исходная характеристика больных двух когорт представлена на табл.1. В число параметров, связанных с риском кровотечений по результатом многофакторного анализа, вошли исходный гематокрит, клиренс креатинина, частота сердечных сокращений, женский пол, признаки сердечной недостаточности, предшествующее заболевание сосудов, сахарный диабет, систолическое артериальное давление (табл. 2). Эти факторы были использованы для создания шкалы, в которой конкретным значениям фактора соотнесено определенное число баллов, суммирование которых дает оценку, позволяющую отнести состояние больного к одной из категорий риска кровотечения (табл. 3, рис. 1).

Выделены следующие категории риска крупного кровотечения во время госпитализации: очень низкий риск (≤ 20 баллов), низкий риск (21-30 баллов), умеренный риск (31-40 баллов), высокий риск (41-50 баллов) и очень высокий риск (>50 баллов). Частота кровотечений на материале регистра CRUSADE в этих категориях была соответственно 3.1, 5.5, 8.6, 11.9, и 19.5% (табл. 4) [1, 2].

 

Кровотечения и ишемические события у больных острым коронарным синдромом без подъемов ST происходят параллельно.

Была выполнена и оценка частоты ишемических событий в различных группах риска кровотечений [3]. С использованием шкалы риска кровотечений CRUSADE 71277 больных, включенных в этот регистр, были стратифицированы на терцили риска кровотечений (низкий риск 1-16, умеренный риск 17-32, высокий риск 33-88 баллов). Затем были сравнены характеристики больных и исходы за время госпитализации в этих терцилях.

Крупные кровотечения имели место у 3.3% в группе больных низкого риска (n=23,693), 8.1% - умеренного риска (n=22,780), и 16.9% - высокого риска (n=23,259). Средний возраст (57.4, 67.5, 76.1 лет), женский пол (10.6, 44.0, 64.7%), частота сопутствующих заболеваний (диабет: 13.6, 33.2, 51.8%; почечная недостаточность: 1.3, 6.8, 32.5%), и острота заболевания (частота сердечных сокращений 75.8, 86.4, 97.2 уд/мин, признаки застойной сердечной недостаточности: 2.1, 15.9, 51.1%) возрастали соответственно от группы низкого риска к группе высокого риска кровотечений.

Частоты случаев смерти во время госпитализации или инфарктов миокарда, а также возникновения застойной сердечной недостаточности показаны на рис. 2 (p<0.0001) [3].

Источники.

1.      Subherwal S., Bach R.G., Chen A.Y., Gage B.F., Rao S.V., Wang T.Y., Gibler W.B., Ohman E.M., Roe M.T., Peterson E.D., Alexander K.P. The CRUSADE Bleeding Score to Assess Baseline Risk of Major Bleeding in Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Amer Coll Cardiol 2008; 51, Suppl A: abstr 806-9. http://www.cardiosource.com/rapidnewssummaries/summary.asp?EID=31&DoW=Mon&SumID=317.

2.      Subherwal S., Bach R.G., Chen A.Y., Gage B.F., Rao S.V., Wang T.Y., Gibler W.B., Ohman E.M., Roe M.T., Peterson E.D., Alexander K.P. The CRUSADE Bleeding Score to Assess Baseline Risk of Major Bleeding in Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Presentation slides. http://www.cardiosource.com/pops/imagePop.asp?imgid=19880

3.      Alexander K.P., Bach R.G., Chen A.Y., Subherwal S., Gage B.F., Rao S.V., Gibler W. B., Pollack C.V., Jr., Ohman E.M., Roe M.T., Peterson E.D. Bleeding and Ischemic Events Run Parallel in NSTEMI Patients. J Amer Coll Cardiol 2008; 51, Suppl A: abstr 1017-76.

Таблица 1.
Исходная характеристика больных, данные о которых использовались
для создания шкалы (деривационная когорта)
и ее проверки (валидационная когорта) [2].

 

Переменная

Деривационная когорта
(N = 71,277)

Валидационная
(проверочная) когорта
(
N = 17,857)

Возраст (годы)*

67.0 (56.0, 79.0)

67.0 (56.0, 79.0)

Мужчины

60.2%

60.3%

Заболевание коронарных артерий в семье

33.9%

33.9%

Гипертония в прошлом

70.5%

70.6%

Сахарный диабет

32.7%

32.5%

Заболевание сосудов в прошлом

18.4%

18.1%

Курение (текущее и недавнее)

28.4%

27.8%

Гиперлипидемия

52.0%

51.7%

Перенесенный инфаркт миокарда

28.1%

27.9%

Перенесенная операция шунтирования коронарных артерий

18.2%

18.5%

Исходный гематокрит (%)*

40.7 (36.5, 44.2)

40.7 (36.6, 44.1)

Клиренс креатинина

70.3 (43,8, 101.9)

70.8 (44.0, 102.0)

События в период госпитализации

 

 

Смерть > 48 часов 

2.7%

2.6%

Крупное кровотечение

9.4%

9.6%

* Медиана (25-я, 75-я процентили)

† Предшествующее сосудистое заболевание – инсульт или заболевание периферических артерий.

‡ Клиренс креатинина, рассчитанный по формуле Cockcroft-Gault

 

 

Таблица 2.
Предикторы кровотечений по данным многофакторного анализа

 

Переменная

c2

Деривационная
когорта

Валидационная
когорта

ОР

95% ДИ

ОР

95% ДИ

Исходный гематокрит <36%
(по отношению к ≥ 36%)

434.6

2.28

2.11-2.46

2.17

1.92-2.44

Клиренс креатинина *
(на 10 мл/мин уменьшения)

433.2

1.12

1.10-1.13

1.11

1.09-1.13

Частота сердечных сокращений
(на 10 уд/мин увеличения)

159.2

1.08

1.07-1.10

1.09

1.07-1.12

Женский пол

77.8

1.31

1.23-1.39

1.33

1.19-1.50

Признаки застойной
сердечной недостаточности

37.7

1.23

1.15-1.31

1.13

1.01-1.28

Предшествующее заболевание сосудов

30.4

1.19

1.12-1.27

1.10

0.98-1.24

Сахарный диабет

26.6

1.16

1.10-1.23

1.25

1.12-1.40

Систолическое АД ≤110 мм рт ст
(по отношению к 110-180)

12.6

1.26

1.16-1.36

1.27

1.10-1.47

Систолическое АД ≥180 мм рт ст
(по отношению к 110-180)

 

1.24

1.14-1.35

1.18

1.02-1.37

c-статистика

0.72

0.71

Примечание. ДИ – доверительный интервал

 

 

Таблица 3.
Шкала оценки риска кровотечений
CRUSADE.
Номограмма для подсчета числа баллов
[2].

Показатель (предиктор)

Интервал значений

Баллы

Исходный гематокрит (%)

< 31

31-33.9

34-36.9

37-39.9

≥ 40

9

7

3

2

0

Клиренс креатинина *

≤ 15

>15-30

>30-60

>60-90

>90-120

>120

39

35

28

17

7

0

Частота сердечных сокращений
(уд/мин)

≤ 70

71-80

81-90

91-100

101-110

111-120

≥ 121

0

1

3

6

8

10

11

Пол

Мужской

Женский

0

8

Признаки застойной
сердечной недостаточности

Нет

Да

0

7

Предшествующее заболевание сосудов

Нет

Да

0

6

Сахарный диабет

Нет

Да

0

6

Систолическое артериальное давление
(мм рт.ст.)

≤ 90

91-100

101-120

121-180

181-200

≥ 201

10

8

5

1

3

5

Примечание:  * -  Клиренс креатинина по Cockcroft-Gault;
** - Предшествующие заболевание периферических
       артерий или инсульт

 

 

 

Рис.1.

Таблица 4.
Частоты крупных кровотечений в группах риска, соответствующих квинтилям числа баллов по шкале CRUSADE

Риск

N

Число баллов

Кровотечения

Минимальное

Максимальное

Очень низкий

19,486

1

20

3.1%

Низкий

12,545

21

30

5.5%

Умеренный

11,530

31

40

8.6%

Высокий

10,961

41

50

11.9%

Очень высокий

15,210

51

91

19.5%

 

 

 

 

Рис.2

 

 

 

Подготовлено Н.А.Грацианским


Дата обновления: 18/04/2008