Комментарий к однодневному скринингу мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) и антикоагулянтной терапии при ней в Московской городской больнице

Эта очень короткая работа демонстрирует, как при наличии желания небольшими силами можно быстро получить интересные данные. К таким данным относится высокая частота фибрилляции предсердий (ФП) в кардиологических и терапевтических отделениях больницы; тот факт, что согласно шкале CHA2DS2-VASc подавляющее большинство пациентов нуждается в антикоагулянтной терапии; то, что реально получает эту терапию половина больных, и что в большинстве случаев – неэффективно.

На основании полученных данных может быть сделан и важный практический вывод о том, что необходимо использовать период госпитализации пациентов с ФП, независимо от повода для госпитализации, для коррекции проводимой терапии варфарином, а также для разъяснения необходимости терапии антикоагулянтами и для начала этой терапии у тех, кто варфарин не принимает. Следует также информировать пациентов о появлении альтернативных варфарину антикоагулянтов, не менее и даже более эффективных, не требующих контроля (но дорогостоящих).

Но насколько действительно реальны представленные результаты? Настолько, насколько реальны данные, содержащиеся в историях болезни. Работа выполнена в короткий срок – 1 день. Скорее всего, информация взята преимущественно из диагнозов, и уж конечно, без всякого контакта с пациентом.

Как получена информация о достигнутом МНО – не ясно. Не ясно также 14% МНО от 2 до 3 – это от всего числа принимавших варфарин, или от числа тех, у кого соответствующие данные найдены в истории болезни?

Большая частота ФП среди госпитализированных больных – нельзя эту цифру рассматривать в отрыве от характеристики стационара. Обычная городская больница, ни в какой области по объёму и качеству оказываемой помощи не поднимающаяся выше среднего уровня. Специально лечением ФП не занимается, никакими специальными методами для этого не располагает. Не привлекает ни молодых, ни состоятельных пациентов. Отражает среднюю ситуацию в Российских лечебных учреждениях.

Высокая частота тех, кому показаны антикоагулянты для приёма внутрь согласно использованным оценкам по шкала CHA2DS2-VASc (Рис).

Не преувеличена ли эта цифра? Вероятно, но вряд ли намного. Преувеличение возможно из-за неясности критериев гипертонии. Если суждение о наличии гипертонии составлено только на основании диагнозов, то преувеличение не исключено. Другой источник – диагноз заболевания сосудов в терапевтическом отделении. Здесь он не всегда верифицирован. Третий – хроническая сердечная недостаточность – в отдельных случаях даже у пожилых больных этот диагноз недостаточно обоснован.

Возможность дальнейшего анализа полученного материала.

Варфарин принимали 49% пациентов. Исходя из высокой доли тех, кому он (или другой антикоагулянт) показан, это немного. Но интересно, как распределялся риск по CHA2DS2-VASc среди принимавших и не принимавших варфарин. Если варфарин был назначен (здесь термин назначен подходит, т.к. по истории болезни вряд ли выяснишь, принимал его пациент или нет) преимущественно при более высоком риске (большем числе баллов), то 49% - неплохая цифра. Но плохо, что только малая доля принимавших варфарин добивалась терапевтического уровня МНО. Опять же у авторов есть материал, чтобы выяснить, при каком риске варфарин использовался эффективно и наоборот.

Интересно распределение неадекватно леченных по отделениям. Важны те, что находились в кардиологическом. Потому что именно там должны быть предприняты усилия по коррекции дозы. Хотя, конечно, это возможно и в терапевтических отделениях. Для коррекции дозы, безусловно, требуется время. Но длительность госпитализации в терапевтическое отделение достаточно велика.

Заключение.

Это первый опыт, намётка пути. Кроме того, ничтожна вероятность того, что движение по нему осуществится. Но ясно, что в протоколе дальнейшего исследования такого типа должны быть сформулированы чёткие критерии каждого состояния, включённого в шкалу CHA2DS2-VASc (имеется в виду не возраст и пол).

Н.А.Грацианский

Размещено 08 марта 2013 г


    Не обязательная для прочтения часть (что называется optional )
    Кому он нужны эти «интересные данные»



    Лечащим врачам в больницах? Стандартная реакция (во многом резонная) – что, ещё подбором доз заниматься, вы что? В кардиологических отделениях вроде бы обязаны предпринять соответствующую попытку, но именно, вроде бы. Там (и на законных основаниях) ограничатся тем, что в российской медицинском жаргоне называют «назначением» (термин не подразумевает действительного применения). Назначат – в выписке. Может быть тем, у кого уже «назначен» - напишут: «скорректировать дозу варфарина с тем, чтобы МНО …)

    Но ведь 52% пациентов с ФП находились не в кардиологических отделениях. А здесь кому нужна лишняя работа?

    Больничному начальству? Даже смешно задавать такой вопрос. Да ему никакой здравомыслящий человек и показывать эти данные не будет. Понять можно. В условиях, когда способ существования и цель: соответствовать сегодняшним требованиям сегодняшнего вышестоящего начальства и обеспечить средства на устройство какой-нибудь высоко технологичной помощи, «оказываемой на платной основе», любая объективная информация (а объективная информация почему-то практически всегда информация неблагоприятная) просто опасна. Никто и вдумываться не будет, что собранные факты только зарегистрированы в больнице и, в общем, относятся не к периоду госпитализации. Хотя, конечно, не исключено, что кто-нибудь догадается этими данными обосновать (и получить!) Watchmen device для неинвазивной больницы.

    Пациентам? Эти обобщённые данные конечно не нужны. Даже если кто-то захочет с ними ознакомиться, реакция будет обычной: «а я (мы) знал(а/и), что нас лечат плохо».

    Что важно пациентам безотносительно к результатам этого краткого среза

    С точки зрения пользы для отдельных пациентов, особенно не принимающих варфарин – конечно важна информация о том, что необходимо осуществлять профилактику инсульта и что для достижения этой цели есть эффективное недорогое, но сложное для применения средство.

    Те, кто принимает варфарин (или их близкие), о периодичности измерений МНО, его целевых значения, и необходимости корректировать дозу варфарина наверняка знают.

    Всем пациентам может оказаться полезной информация о наличии альтернативных антитромботических лекарств – даже более эффективных, чем варфарин, но не требующих никакого контроля.

    Кому эта информация действительно нужна, кому этот материал действительно может быть интересен?

    Мы подходим к главному. К тем, кому эта информация нужна - тем, кто торгует новыми антикоагулянтами, сравнительно недавно зарегистрированными по показанию «предупреждение инсульта у пациентов с ФП», тем, кто в том или ином виде рекламирует их. Представленный материал может быть с энтузиазмом использован в рекламной (обычно называемой образовательной) деятельности, в лекциях Экспертов. Причём сойдёт даже в его настоящем виде.

    Эксперты и представители компаний скажут врачам: вы видите, сложно лечить варфарином, но есть несложные лекарства, их можно начать принимать уже в стационаре без всяких измерений. Их надо «назначить» при выписке, и облегчить жизнь кардиологам поликлиник, которые, как ожидается (зря) будут следовать этим назначениям.

    Они скажут больничному начальству: много больных с ФП, плохо инсульт предупреждают, как бы чего не вышло, купить новый антикоагулянт надо. Только начальство этим не возьмёшь – оно знает, что ничего «не выйдет», пока жалоб нет.

    Это знают и те, кто торгует новыми лекарствами. Поэтому работают с низшим звеном, близким к «популяции» больных ФП, способным породить спрос и жалобы. О стоимости новых антикоагулянтов, которые надо принимать в течение оставшейся жизни, конечно, пациентам предоставляется узнавать самим.

    И последнее (last but not least) .

    Я высказал одному из сотрудников предположение, что сейчас интересны госпитальные данные о ФП и хорошо бы было что-то вроде РЕКОРДА предпринять. И что очень велика вероятность того, что уже затеян какой-нибудь очередной российский seeding на эту тему, так как спрос на данные о плохом лечении варфарином очень велик.

    Но когда я высказывал это предположение, я думал именно только о спросе на любую информацию, обосновывающую применение новых антикоагулянтов при ФП. О большой вероятности, что её удастся «продать» и, таким образом, найти способ обеспечить поездку сотрудника на международный конгресс, куда приняли его стенд (на другую тему).

    Но, к сожалению, если на каком-то симпозиуме-школе вы вдруг увидите-услышите приведенную выше конкретную информацию, это будет означать, что «продал» её кто-то другой.

Тоже Н.А.Грацианский


Дата размещения:
08 марта 2013 г