Безопасность выделяющих лекарства стентов: результаты метаанализа

« … мало клинического, экономического или здравого смысла в том, чтобы отбросить лечение, которое хорошо действует (непокрытые металлические стенты), ради дорогостоящего нового лечения (стенты, выделяющие лекарства), которое не влияет на важные клинические исходы, но увеличивает риск тромбоза стента – осложнения, угрожающего жизни».

TungR  et al, 2006[1]

 

Безопасность выделяющих лекарства стентов: результаты метаанализа.

Camenzind E. WCC, 3 September 2006

 

Методы

Настоящий мета анализ охватывает данные клинических программ [изучения] выделяющих лекарства стентов первого поколения (выделяющих как сиролимус, так и паклитаксель) и включает все имеющиеся сведения, касающиеся поддержанных компаниями рандомизированных двойных слепых клинических испытаний, в которых сравнивались выделяющие лекарства стенты (ВЛС) с соответствующим контролем непокрытыми металлическими стентами (НМС).  Из программ выделяющих сиролимус стентов (ВСС) включены RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS и C-SIRIUS (всего 878 ВСС и 870 НМС). Из программ стентов, выделяющих паклитаксель (ВПС) TAXUS II, IV, V and VI - (всего 1685 ВПС и 1675 НМС). Имеющиеся данные рандомизированных испытаний в пределах специфической программы изучения (ВСС или ВПС) были стратифицированы по испытаниям; были объединены как данные, полученные за периоды наблюдения одинаковой длительности, так и наиболее поздние отдаленные результаты.

Клинически ориентированный анализ сфокусирован на случаях смерти, инфарктах миокарда с зубцом Q, и сумме случаев смерти и Q-инфарктов, как лучше отражающих частоту тромбозов стентов, использование ограничивающих определений тромбоза (как например поздний тромбоз стента по данным ангиографии).

Результаты

Частота (к наиболее позднему имеющемуся результату) – случаев смерти от всех причин (общая смертность) и инфарктов миокарда с зубцом Q была на 38% (СВС стенты, выделяющие сиролимус) и на 16% (СВП - cтенты, выделяющее паклитаксель) выше при применении стентов, выделяющих лекарства, по сравнению с контролем, в котором использовались «обнаженные» (непокрытые) металлические стенты (р: СВС по отношению к непокрытым стентам 0.03, СВП по отношению к непокрытым стентам

Заключение.

Частота возникновения случаев смерти и инфарктов миокарда с зубцом Q была более высокой при выделяющих лекарства стентах 1-го поколения по сравнению с контрольными непокрытыми (обнаженными) металлическими стентами. Таким образом, следует избегать использования выделяющих лекарства стентов 1-го поколения у всех подряд (у всех без разбора - indiscriminated use) и в ожидании появления более безопасных ВЛС 2-го поколения придерживаться применения металлических стентов. 

http://www.escardio.org/knowledge/congresses/CongressReports/hotlinesandctus/707009_Camenzind.htm

 

 

Из комментария к сообщению Camenzind E.
Nordmann A.J. WCC, 3 September 2006

 

Мета-анализ рандомизированных контролированных испытаний, в которых сравнивались стенты, выделяющие сиролимус или паклитаксель, с непокрытыми (обнаженными) металлическими стентами.

 

Лечение ВЛС не ассоциировалось со значимой разницей в общей смертности, но было связано с увеличением некардиальной смертности по сравнению с ПМС (, 2.04; 95% ДИ 1.00-4.15; p < 0.05).[2]

 

 

Из заключения.

Предварительные результаты дают основание предполагать, что стенты, выделяющие сиролимус (но не паклитаксель), могут приводить к увеличению некардиальной смертности.

 

 

 

Clinical Outcomes with Drug-eluting Stents: Long-term Follow-up

 

Клинические исходы при применении выделяющих лекарства стентов
(Результаты длительного наблюдения)

Kaul S., Diamond G.A. Drug-Eluting Stents: An Ounce of Prevention for a Pound of Flesh?

http://www.cardiosource.com/editorials/index.asp?EdID=87. 10/11/2006

 

Испытание

Конечная точка

Дли-
тель-
ность
наблю-
дения

Частота событий

(%)

P

Необходимо лечить для причинения вреда

NNH

Вероятность вреда*

(probability
of harm)

 

 

 

 

 

 

ВЛС

(DES)

Н(О)МС
(BMS)

 

 

 

 

 

 

Camezind

Мета-анализ

СВС vs НМС

СВС vs НМС

СВС vs НМС

СВП vs НМС

 

 

Смерть

Смерть или ИМ

Смерть или ИМ

Смерть или ИМ

 

 

4 г

3 г

Last f/u

3 г

 

 

6.5%

6.0%

6.3%

3.5%

 

 

5.1%

4.0%

3.9%

3.1%

 

 

0.22 0.06 0.03

0.60

 

 

71

50

71

250

 

 

89%

97%

99%

70%

SIRIUS

Смерть

4 г

6.0%

4.6%

0.30

71

85%

Смерть или ИМ

4 г

8.4%

6.7%

0.27

59

87%

RAVEL

Смерть

5 л

12.1%

7.1%

0.26

20

87%

Смерть или ИМ

5 л

18.9%

10.5%

0.09

12

96%

BASKET

Смерть или ИМ

18 мес

8.4%

7.5%

0.63

111

68%

 

 

ВЛС – выделяющие лекарства стенты: СВСстенты – выделяющие сиролимус, СВПстенты, выделяющие паклитаксель.

Last f/u – последние известные данные.

Н(О)МС – непокрытые (обнаженные) металлические стенты.

* Порог значимости (достоверности вероятности) - 97 5%

 

Из обсуждения.

 

Учитывая предполагаемую малую разницу в исходах, проспективное испытание адекватной мощности, которое позволит надежно измерить избыточный риск, [связанный с использованием ВЛС], потребует включения 10000 больных и наблюдения за ними в течение 5 лет. Хотя такое испытание желательно, сомнительно, что оно будет когда-нибудь выполнено.

На основании имеющейся оценки, согласно которой с применением ВЛС связан ежегодный избыток тромбоза стентов в 0.6%, и что смертность при этом составляет 45%, можно рассчитать, что использование ВЛС в 80% из 1 миллиона чрезкожных коронарных вмешательств в год приведет к 2160 избыточным случаям смерти в год только в США.

Мы поддерживаем следующие рекомендации:

1. Использовать ВЛС у отобранных (селективных) больных с высоким риском рестеноза (например, при в сосуды малого диаметра или большой длины, при которых частоты реваскуляризациии целевого сосуда превышают 15-20%).

2. Использовать ВЛС в вынужденных ситуациях у больных с рестенозами после имплантации ПМС.

3. Избегать применения ВЛС тогда, когда [по каким либо причинам] маловероятно использование длительной антитромбоцитарной терапии.

 

 

 

 



[1] Tung R, Kaul S, Diamond GA, Shah PK. Narrative review: drug-eluting stents for the management of restenosis: a critical appraisal of the evidence. Ann Intern Med 2006; 144: 913-919.

[2] Цит. по Kaul S., et al. http://www.cardiosource.com/editorials/.




Дата обновления: 30/10/06

.