В сентябре 2004 года на Конгрессе Европейского общества кардиологов в Мюнхене были представлены результаты 2 новых post-hoc а

Предположение о целесообразности применения статинов у больных с диастолической сердечной недостаточности основано на «предварительном сообщении» результатов небольшого нерандомизированного исследования [*]

В журнале Circulation опубликованы результаты небольшого исследования, данные которого позволили высказать предположение, что потенциальной областью применения статинов является сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) [1]. Это состояние, симптоматику и расстройства гемодинамики при котором связывают с так называемой диастолической дисфункцией сердца (см. ниже Приложение).

Считается, что больные с изолированной диастолической сердечной недостаточностью требуют специального лечения, отличного от лечения больных со сниженной фракцией выброса [2]. Однако определить, каким именно должно быть это специфическое лечение, еще не удалось. Пока конкретно этому вопросу было посвящено одно крупное рандомизированное контролированное испытание CHARM-preserved, в котором применение блокатора рецепторов к ангиотензину кандесартана у больных с ФВЛЖ, превышавшей 40%, практически ничего не добавило к эффекту обычного (принятому в то время – current) лечения [3].

H.Fukuta и соавт. наблюдали 137 больных с признаками сердечной недостаточности и ФВЛЖ ≥0.50 [1]. Из этих больных 68 не получали статины, и 69 – получали разные препараты статинов (46 аторвастатин 22±18 мг/сут, 14 симвастатин 37±26 мг/сут, 7 правастатин 30±26 мг/сут и 1 флувастатин 80 мг/сут).

Данные отдаленного наблюдения получены у 132 из 137 больных. Средняя длительность наблюдения составила 21±12 мес. За это время было 20 случаев смерти и 43 госпитализации из-за сердечнососудистых причин.

Проведенный анализ показал, что лечение ингибиторами ангиотензин превращающего фермента, блокаторами рецепторов к ангиотензину, бета-блокаторами, или антагонистами кальция не было связано с вероятностью выжить. В то же время среди принимавших статины доля выживших была гораздо большей, чем среди не принимавших эти средства (риск смерти у принимавших статины относительно не принимавших – 0.22, р=0.006).

Любопытно, что уровни липидов до и во время лечения статинами были известны только у 21 больного из получавших статины, а исходные уровни ХСЛНП – у 47 больных, статины не получавших. Из этих 47 больных только у 6 исходный ХСЛНП превышал 130 мг/дл. У всех больных, получавших статины, были те или иные показания к их применению.

Группы различались по такому важному прогностическому показателю как уровень мозгового натриуретического пептида, который был достоверно и существенно более высоким у не получавших по сравнению с получавшими статины (соответственно 286±353 и 180±211 нг/мл, р=0.034). Кроме того, больные, получавшие статины, хотя и недостоверно, но все же реже одновременно лечились ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами рецепторов к ангиотензину (соответственно 48 и 62%), бета-блокаторами (42 и 57%) и диуретиками (43 и 57%).

Сами авторы, осознавая явные ограничения исследования, признают его результаты только предварительными. Они перечисляют факторы, которые существенно снижают ценность результата и делают его только основанием для высказывания предположения о возможности какого-то положительного действия статинов при сердечной недостаточности с нормальной фракцией выброса. Во первых, терапия статинами не была применена в случайном порядке. Несмотря на введенные при анализе поправки на различия в исходных клинических характеристиках и на другие предикторы смертельного исхода преимущество лечения статинами может отражать другие неучтенные факторы, обусловившие лучшую выживаемость. Во вторых, число как больных (всего 137), так и событий было малым. Поэтому у испытания могло не хватить мощности, чтобы выявить положительное действие на выживаемость других вмешательств или факторов, кроме статинов. И в третьих, – уровни липидов как исходные, так и во время лечения были известны не у всех больных. Авторы не располагали никакими данными о том, насколько больные соблюдали рекомендации и действительно ли они принимали статины.

Публикация H.Fukuta и соавт. полностью соответствуют результатам многих других исследований, заключавшихся в более или менее длительном наблюдении за группами довольно «тяжелых» больных (непосредственно после инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома без подъемов сегмента ST, с систолической сердечной недостаточностью) по каким то причинам принимавших и не принимавших статины. Факт назначения статина у таких больных – во многом отражение того, что врач оценивает прогноз как более или менее благоприятный, оправдывающий длительное профилактическое лечение. Это и обусловливает положительные результаты неконтролированных нерандомизированных исследований. В любом случае, в таких исследованиях “больные на статинах представляют собой отличающуюся популяцию больных с менее тяжелым заболеванием и большей частотой использования других, благоприятно влияющих методов терапии[†]. (Statin patients tended to represent a different patient population however, with less severe disease and higher use of other beneficial therapies) [4].

Тем не менее, полученные H.Fukuta и соавт. данные, вероятно, указывают на целесообразность выполнения крупных рандомизированных испытаний эффективности статинов не только у больных с систолической дисфункцией сердца, но и у больных с «диастолической сердечной недостаточностью».

 

Литература.

1.      Fukuta H., Sane D.C., Brucks S., Little W.C. Statin Therapy May Be Associated With Lower Mortality in Patients With Diastolic Heart Failure. A Preliminary Report. Circulation 2005; 112: 357-363.

2.      Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). American College of Cardiology Web Site. Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/failure//index.pdf.

3.      Yusuf S., Pfeffer M.A., Swedberg K., et al. Effects of candesartan in patients with CHF and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003; 362: 777-781.

4.      Ip J.H., Dickinson M.G., Olshansky B., et al for the SCD-HeFT Investigators. Does Statin Therapy Decrease Mortality in Patients with Cardiomyopathy? Unanticipated Observations from SCD-HeFT. Abstract. AHA Scientific sessions 2005.

 

 

Приложение. Некоторые замечания о диастолической сердечной недостаточности из современных рекомендаций.

 

Из Обновления 2005 года Руководства по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности у взрослых Американских Ассоциации сердца и коллегии кардиологов.

Сердечная недостаточность может сопровождаться широким спектром функциональных изменений (ненормальностей) левого желудочка, которые могут колебаться от нормального размера левого желудочка и сохраненной фракции выброса до тяжелой дилатации и/или заметно уменьшенной фракции выброса. У большинства больных нарушения систолической и диастолической дисфункции сосуществуют независимо от величины фракции выброса. Больные с нормальной фракцией выброса могут иметь отличающееся клиническое течение и требовать других стратегий лечения, чем больные с уменьшенной фракцией выброса, хотя наличие таких различий и остается предметом разногласий.

Диастола – период часть сердечного цикла, во время которого миокарда теряет способность генерировать силу (напряжение) и сокращаться и возвращается к исходным длине и силе (напряжению). Диастолическая дисфункция имеет место, когда эти процессы удлиняются, происходят медленно (замедлены) или осуществляются не полностью.

Следует также осознавать, что диастолическая функция нарушена у больных с сердечной недостаточностью как с сохраненной, и так и со сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Несколько признанных установленных нарушений расстройств миокарда ассоциируются сопровождаются сердечной недостаточностью и нормальной фракцией выброса, включая рестриктивную кардиомиопатию, обструктивную и необструктивную гипертрофическую миопатию, и инфильтративные кардиомиопатии. Огромное большинство больных с сердечной недостаточностью и относительно сохранной фракцией выброса имеют анамнез гипертонии, и у многих, если не у всех, имеются эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка.

Ряд последних исследований был посвящен различиям между сердечной недостаточностью с сохраненной и низкой фракцией выброса. Инфаркт миокарда и другие проявления атеросклеротического заболевания менее обычны при сердечной недостаточности с нормальной фракцией выброса левого желудочка, но гипертония в этой подгруппе по крайней мере так же часта. Заболеваемость и смертность, ассоциируемые с сердечной недостаточностью с относительно сохранной (сохраненной) ФВЛЖ могут быть почти такими же, как и при низкой фракции выброса. Больных с сердечной недостаточностью и нормальной ФВЛЖ характеризуют частые и повторные госпитализации. Большинство, хотя и не все серий больных с сердечной недостаточностью и относительно сохранной ФВЛЖ выживаемость была лучшей, чем при сердечной недостаточности со сниженной ФВЛЖ. Однако интерпретация сравнительных данных затрудняется тем, что эти серии очевидно содержат по крайней мере некоторых больных , у которых диагноз сердечной недостаточности был ошибочным.

 

Из Европейского «Руководства по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, обновление 2005 года»

Диастолическая сердечная недостаточность часто диагностируется, когда симптомы и признаки сердечной недостаточности отмечаются при нормальной (сохраненной) фракции выброса ЛЖ в покое. У более молодых больных преобладающая диастолическая дисфункция относительно редка, но ее важность увеличивается у пожилых. Сохраненная ФВЛЖ более часта у женщин, у которых основной вклад развитие дисфункции сердца вносят систолическая гипертония и гипертрофия миокарда с фиброзом.

Значительная доля больных с застойной сердечной недостаточностью имеет сохраненную ФВЛЖ. ФВЛЖ может быть нормальной у больных с острым отеком легких. Тем не менее патофизиология сердечной недостаточности у больных с нормальной ФВ вероятно гетерогенна. В большинстве случаев, сердечная недостаточность может быть вызвана преимущественно диастолической дисфункцией, но у некоторых больных отмечается уменьшение систолического смещения в атриовентрикулярной плоскости, что является признаком умеренной систолической дисфункции, а в некоторых других случаях сообщалось о избыточной жесткости (твердости - stiffening) артерий. Кроме того, большинство, если не все больные с систолической дисфункцией имеют сопутствующие изменения диастолической функции. Поэтому в большинстве случаев диастолическая и систолическая сердечная недостаточность не должны рассматриваться как отдельные патофизиологические категории.

 

Из рекомендаций Европейской исследовательской группы по диастолической сердечной недостаточности.

Диагностируется на основании выявления признаков нарушенных расслабления, наполнения, диастолической растяжимости и жесткости левого желудочка - замедленного изоволюмического расслабления ЛЖ, и/или замедленного раннего наполнения и/или уменьшенной диастолической растяжимости, и/или увеличенной жесткости полости ЛЖ или его мышцы. (European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J 1998; 19: 990–1003).

Примечание. Характеристики диастолической функции сердца были описаны с использованием контрастной вентрикулографии и измерения внутрижелудочкового давления, однако в настоящее время многие из них могут быть получены неинвазивно, в частности с помощью допплер эхокардиографии.

 



[*] Подготовлено Н.А.Грацианским

[†] Приведенная цитата относится к больным с классической систолической сердечной недостаточностью. В контингенте Fukuda и соавт. у больных с подтвержденной сохранной ФВЛЖ (≥50%) и диагнозом сердечной недостаточности, основанным очевидно только на жалобах, тенденция к менее активной терапии скорее всего отражает оценку состояния пациентов как менее тяжелое.




Дата обновления: 15/11/05