Комментарии Н.А. Грацианского

Лечение артериальной гипертонии. Руководство Европейских обществ по гипертонии и кардиологов.

Европейские общества подтвердили верность спонсорам, не выделив диуретики в качестве средства "первого выбора" и обязательного компонента комбинированной терапии, не решились назвать систолическое давление 120-139 гипертонией (хотя бы с приставкой пре-) и признать давление 160-180 тяжелой гипертонией.

Практически одновременно с седьмым докладом Объединенного Национального Комитета (JNC - ОНК) по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению повышенного артериального давления (США) появились новые Европейские рекомендации по лечению артериальной гипертонии [1, 2, 3]. Это - в отличие от доступных пока версий ОНК-VII (полная версия доклада еще не опубликована) – более объемный и подробный документ, полностью охватывающий проблему. Основные его положения, многие из которых принципиально отличаются от положений ОНК-VII, представлены в настоящей публикации.

Основными отличительными чертами Европейского документа являются классификация АД с сохраненными понятием «высокого нормального» давления и трехстепенной градацией тяжести гипертонии, оценка общего риска как основы для определения порогов и активности лечения, признание первичности снижения АД, а не препарата, с помощью которого это снижение достигается, упор на комбинированную антигипертензивную терапию.

Определения и классификация уровней артериального давления (мм рт ст)

Категория Систолическое Диастолическое
Оптимальное < 120 < 80
Нормальное 120-129 80-84
Высокое нормальное 130-139 85-89
Гипертония Степень 1 (мягкая) 140-159 90-99
Степень 2 (умеренная) 160-179 100-109
Степень 3 (тяжелая) ≥ 180 ≥ 110
Изолированная систолическая ≥ 140 < 90

В отличие от ОНК (JNC) -VII в Европейском руководстве нет примата систолического давления. Отмечено, что для определения целей лечения и порогов, с которых его надо начинать, следует продолжать использовать величины как систолического, так и диастолического АД. Несмотря на признание обоснованности точки зрения о целесообразности использования только систолического АД, отмечается, что «употребление обоих значений - систолического и диастолического давления для определения категорий уровней АД и общего риска остается простым и прагматичным подходом».

АД характеризуется большими вариациями как на протяжении одного суток так и в различные дни. Поэтому диагноз гипертонии должен основываться на результатах многократного измерения АД, выполненного в разные дни. При незначительном повышении АД измерения должны повторяться на протяжении нескольких месяцев, так как очень часто отмечается регрессия к нормальным величинам (об этом следует вспоминать при чтении статей с данными неконтролируемых исследований антигипертензивных средств).

Реальный порог для диагностики гипертонии рассматривается как нечто подвижное, гибкое – этот порог может быть выше или ниже в зависимости от общего сердечно-сосудистого риска. Поэтому цифры в диапазоне «высокого нормального» давления у одних людей могут рассматриваться как гипертония, у других – нет.

Общий сердечно-сосудистый риск.

Так как у одного человека как правило имеется несколько факторов риска, современный подход к лечению подразумевает определение порогов для начала вмешательства (по крайней мере для уровней АД и холестерина) в зависимости от расчетного общего риска возникновения коронарных или сердечнососудистых (коронарные плюс инсульт) событий на протяжении последующих 5-10 лет. Методика оценки общего риска представлена в таблице 2. Что подразумевают термины «факторы риска», «поражение органов-мишений» и «сопутствующие клинические состояния», разъяснено в таблице 3.

Большинство систем оценки общего риска основаны на данных Фремингемского исследования. Европейское руководство 2003 года кроме того опирается и на проект SCORE, приведший к созданию таблиц для расчета 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистого заболеваниям на основании данных, полученных в различных регионах Европы. Термины «низкий», «умеренный», «высокий» и «очень высокий» дополнительный риск в таблице 2 соответствуют абсолютному риску сердечно-сосудистого заболевания <15%, 15-20%, 20-30%, >30% по критериям Фремингемского исследования, или примерному абсолютному риску смерти от сердечнососудистого заболевания <4, 4-5, 5-8 и >8 %, рассчитанному по таблицам SCORE.

Указания на положительное действие антигипертензивной терапии при высоком нормальном АД в настоящее время ограничиваются больными, перенесшими инсульт, имеющими коронарную болезнь сердца или диабет. Поэтому в этом диапазоне АД применение лекарств может быть рекомендовано только при высоком общем риске. При умеренном и низком риске целесообразна коррекция образа жизни и устранение других имеющихся факторов риска.

Цель лечения.

Первичной целью лечения больного с гипертонией признано «максимальное уменьшение на длительное время общего риска сердечно-сосудистого заболевания и и смерти от него». Это подразумевает, наряду с воздействием непосредственно на АД, влияние на все выявленные обратимые факторы риска (включая курение, дислипидемию, диабет) и лечение сопутствующих клинических состояний (заболеваний).

Что касается АД, то рекомендуется его снижение ниже 140/90 мм рт. ст. или до еще более низкого уровня, если это удовлетворительно переносится больным. У больных диабетом АД следует стремиться к АД ниже 130/80 мм рт. ст. Признается, что во многих случаях, особенно у старых людей, трудно добиться уровня систолического АД не превышающего 140 мм рт. ст. и допускается выбор врачом индивидуальных целей у конкретных больных.

Антигипертензивные вмешательства.

У всех пациентов, включая как людей с высоким нормальным АД, так и больных. у которых требуется медикаментозное лечение, должны быть применены меры, направленные на улучшение образа жизни. Оно может привести как к снижению АД, так и коррекции других имеющихся факторов риска. Во всех случаях следует к изменениям образа жизни, которые влияют на АД и общий сердечно сосудистый риск отнесены (1) прекращение курения, (2) уменьшение веса, (3) уменьшение потребления алкоголя (если оно избыточно (чрезмерно); (4) физические упражнения (расширение физической активности); (5) уменьшение потребления соли; (6) увеличение потребления фруктов и овощей и уменьшение – насыщенного и общего жира. Однако, сделана специальная оговорка, что меры по нормализации образа жизни не должны приводить к отсрочке медикаментозного лечения, особенно у людей с высоким уровнем общего риска.

Принципы антигиперензивной терапии

Решение о начале антигипертензивного вмешательства должно определяться оценкой общего сердечно-сосудистого риска (см.табл.2) и уровнями систолического и диастолического АД (см.табл.1) в соответствии со схемой, представленной на рис. 1.

Рисунок 1.

Скачать схему в виде презентации PowerPoint

В большинстве случаев, если не во всех, терапия (дозы лекарств) должна(ы) наращиваться постепенно и целевые цифры АД должны достигаться в течение нескольких недель. Для достижения этих цифр АД у значительной доли больных требуется комбинированное лечение более чем одним средством. Естественно, потребность в нескольких лекарствах зависит от исходного уровня АД и при гипертонии I стадии чаще оказывается эффективной монотерапия. Особенно часто комбинированное антигипертензивное лечение требуется у больных диабетом, отчасти из-за более низкого целевого АД.

В зависимости от исходного уровня АД и наличия или отсутствия осложнений лечение может быть начато с низкой дозы одного лекарства или с комбинации низких доз двух лекарств (рис. 2). Из рис. 1 и 2 ясно, что не считается целесообразным переходить с монотерапии одним препаратом (если она не приводит к достижению целевого АД) на монотерапию другим.

Рисунок 2.

Скачать схему в виде презентации PowerPoint

Возможные комбинации представителей различных классов антигипертензивных средств представлены на рис. 3, на котором жирными линиями выделены «наиболее рациональные» сочетания. Кроме того, отмечено, что при необходимости возможны и другие комбинации, в частности и с включением центральных агентов, таки как агонисты ?2-адренорецепторов и модуляторы I2-имидозалиновых рецепторов. Кстати, это единственное упоминание последних во всех тексте документа.

Рисунок 3.

Скачать схему в виде презентации PowerPoint

Выбор антигипертензивных средств.

Одним из основных постулатов Рекомендаций является положение о том, что «благоприятное действие антигипертензивной терапии обусловлено достигаемым снижением АД, независимо от используемого средства, с помощью которого это снижение достигнуто», т.е. оно не связано с какими-то особенностями применяемого лекарства. Соответственно, утверждается, что «основные классы антигипертензивных агентов -диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II - одинаково подходят как для начальной и для поддерживающей терапии».

Тем не менее признается, что эффективность отдельных классов препаратов может быть большей в некоторых специфических группах больных, т.е. существуют ситуации, в которых предпочтительны (т.е. показаны) какие-то определенные средства. Показания и противопоказания к основным классам антигипертензивных средств суммированы в таблице 4. Любопытно, что хотя Европейские рекомендации в принципе отвергают наличие предпочтительного средства первой линии, лекарства в таблице 4 ранжированы не по алфавиту и на первое место в ней поставлены тиазидные диуретики.

Отмечено также, что на выбор лекарства, кроме профиля риска, наличия или отсутствия повреждения органов-мишеней, клинических проявлений сердечно-сосудистого, почечного заболевания, диабета; оказывают влияние и другие факторы, включающие предшествующий опыт больного (т.е. результаты предшествующего применения антигипертензивных средств); стоимость лекарства; а также предпочтения больного.

Особо подчеркивается необходимость активного выявления побочных явлений при применении антигипертензивных средств, так как из-за них больные часто или уменьшают дозу лекарства или вообще прекращают его прием, не информируя своевременно врача.

Воздействия на сопутствующие факторы риска

Липид-снижающие средства

Все больные в возрасте до 80 лет с активной (?) коронарной болезнью сердца, заболеванием периферических артерий, перенесшие инсульт или длительно (?) страдающие диабетом типа 2 должны получать статин, если общий холестерин превышает 3.5 ммоль/л (135 мг/дл) с целью снизить его уровень примерно на 30%.

Больные без явного сердечно-сосудистого заболевания или с недавно возникшим диабетом с расчетным 10-летним сердечно-сосудистым риском > 20% (высокий риск по см.табл.2) также должны получать статин, если уровень общего холестерина превышает 3.5 ммоль/л (135 мг/дл). Этот порог существенно ниже, чем содержащийся в действующих Европейских рекомендациях по профилактике коронарной болезни сердца 1998 года (5 ммоль/л или 193 мг/дл).

Антитромбоцитарная терапия

Антитромбоцитарная терапия в частности аспирин в низкой дозе (Что такое «низкая доза аспирина», не уточнено) должен назначаться больным, уже перенесшим сердечно-сосудистое событие, так как он уменьшает вероятность развития инсульта и инфаркта миокарда (при отсутствии у больного чрезмерного риска кровотечений).

У больных гипертонией аспирин в низкой дозе уменьшает риск инфаркта миокарда (и, соответственно, его применение целесообразно), если 10-летний общий сердечно-сосудистый риск равен или превышает 20%.

Применению аспирина у больных гипертонией должен предшествовать «хороший» контроль АД (что означает термин «хороший» не уточнено). Упомянуто только, что в исследовании HOT, где было продемонстрировано положительное действие аспирина, практически у всех больных диастолическое АД было ≤ 90 мм рт ст.)

Некоторые другие положения

Как уже было сказано, Европейские рекомендации охватывают многие аспекты диагностики гипертонии, оценки риска к людей с повышенным АД и их лечения. Подробно разобрана методика измерения АД, определено отношение к самостоятельному измерению АД больными, к суточному мониторированию АД. Описаны методы обследования людей с повышенным АД, причем подчеркнута особая важность правильного выявления поражения органов-мишений и сопутствующих заболеваний. Последнее особенно важно, так как является основой правильной оценки общего сердечно-сосудистого риска. Из того, что написано о методах исследования в этой краткой информации можно упомянуть отношение к практическому значению некоторых методов генетического анализа. «Поиск мутаций генов-кандидатов у индивидуальных больных гипертонией у людей с гипертонией в настоящее время не приносит пользы (нецелесообразно)».

Безусловно целесообразна публикация полного перевода текста Рекомендаций (в еще большей степени это справедливо в отношении Доклада ОНК-VII, особенно его полного текста).

Литература.
  1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
  2. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011–1053.
  3. Седьмой доклад Объединенного Национального Комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению высокого артериального давления (США) – JNC (ОНК)-7. Основные положения. Кардиология 2003; №8.