Обстоятельства

 

Новое свидетельство ненужности внутривенной инфузии смеси глюкозы, инсулина и калия при остром инфаркте миокарда: результаты мета-анализа исследований CREATE-ECLA и OASIS-6.

 

New evidence of uselessness of intravenous glucose-insulin-potassium infusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: results of meta-analysis of CREATE-ECLA and OASIS-6 trials.

 

 

Предпосылки.

Идея о пользе метаболического воздействия на ишемизированный миокард при окклюзии коронарной артерии с помощью внутривенной инфузии концентрированного раствора глюкозы с инсулином и добавлением калия была высказана еще в 1960-х годах [1]. Однако целесообразность такого вмешательства оставалась малоизученной и фактов, накопившихся к 2004 году, оказалось недостаточно, чтобы сформулировать определенные рекомендации [2,3]. Ожидалось, что окончательный ответ дадут крупные контролируемые клинические испытания CREATE-ECLA и OASIS-6, ставившие целью оценить влияние инфузии глюкозо-калиевой смеси с инсулином (ГКС) на смертность больных острым ИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ (ИМПST) [4-6]. Объединенный анализ  результатов этих исследований был выполнен R. Diaz и соавт. [7].  

 

Материал и методы.

В рандомизированном открытом исследовании CREATE-ECLA у 20201 больных ИМПST сопоставлялись клинические исходы при 24-часовой инфузии ГКС и отсутствии подобного вмешательства. Введение ГКС, содержащей 25% глюкозу, инсулин в дозе 50 ЕД/л и калий в дозе 80 ммоль/л, начиналось сразу после рандомизации и осуществлялось со скоростью 1,5 мл/кг/ч. Последняя могла меняться в зависимости от  класса по Killip и уровня калия в крови [8]. Вторая часть исследования предусматривала двойное слепое сравнение ревипарина и плацебо у 15570 больных. Аналогичное изучение было начато и в исследовании OASIS-6, однако после появления отрицательных результатов исследования CREATE-ECLA эта ветвь клинического испытания было досрочно прекращена после включения 2747 больных. В итоге заранее предусмотренный анализ результатов двух исследований объединил сведения о 22943 больных.

 

Результаты.

По совокупным данным в первые 3 суток умерли 712 (6,2%) больных, получавших ГИК, и 632 (5,5%) больных в группах контроля (относительный риск [ОР] 1,13; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,02-1,26; р=0,03). Это различие исчезло к 30-м суткам, когда смертность составила 9,7 и 9,3% соответственно (ОР 1,04; 95% ДИ 0,96-1,13; р=0,33). Различий по частоте других серьезных осложнений (сердечная недостаточность, кардиогенный шок, остановка сердца, рецидив ИМ, инсульт) в эти сроки заболевания также не отмечалось. Введение ГКС приводило к увеличению уровней глюкозы и калия в крови и сопровождалось также более выраженной задержкой жидкости (медиана различий между введенной жидкостью и количеством мочи  в группе ГКС составляла 950 мл, в группе сравнения 400 мл). При регрессионном анализе с учетом других факторов риска, который проводился ретроспективно, все указанные показатели оказались связанными с повышенным риском смерти в ближайшие трое суток, который составил 2,47 для уровня глюкозы ³144 мг/дл, 2,02 для уровня калия ³5 ммоль/л и 2,42 для положительного баланса введенной жидкости и выделенной мочи. Учет различий по уровню глюкозы, калия и водному балансу приводил к исчезновению роста смертности за 3 суток у больных, получавших ГКС. По мнению авторов исследования все это свидетельствует в пользу прямой связи между данными факторами и риском умереть в ранние сроки ИМПST. Начало введения ГКС в первые 4 часа от появления симптомов не обладало преимуществом перед более поздним началом вмешательства.  

 

Выводы.

Авторы мета-анализа констатировали, что внутривенная инфузия ГКС в ранние сроки ИМПST не приносит пользы и может быть вредна. В последующих исследованиях метаболических вмешательств у больных ИМПST они советуют избегать гипергликемии, гиперкалиемии и провокации задержки жидкости в организме. Таким образом, очевидно, что накопленные факты свидетельствуют против применения ГКС в ранние сроки ИМПST.

 

 

Подготовил И.С. Явелов

 

Литература.

1.     Sodi-Pallares D., Testelli M.R., Fishleder B.L., et al. Effects of an intravenous infusion of a potassium-glucose-insulin solution on the electrocardiographic signs of myocardial infarction: a preliminary clinical report. Am J Cardiol 1962; 9: 166-181.

2.     The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal 2003: 24; 28-66.

3.     ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Полный текст доступен на www.acc.org.

4.     Yusuf S., Mehta S.R., Diaz R., et al. Challenges in the conduct of large simple trials of important generic questions in resource-poor settings: the CREATE and ECLA trial program evaluating GIK (glucose, insulin and potassium) and low-molecular-weight heparin in acute myocardial infarction. Am Heart J 2004; 148: 1068-1078.

5.     Mehta S.R., Yusuf S., Diaz R., et al. CREATE-ECLA Trial Group Investigators. Effect of glucose-insulinpotassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 437-446.

6.     Yusuf S., Mehta S.R., Chrolavicius S., et al. OASIS-6 Trial Group. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA 2006; 295: 1519-1530.

7.     Diaz R, Goyal A., Mehta S.R., et al. Glucose-Insulin-Potassium Therapy in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JAMA 2007; 298: 2399-2405.

8.     Diaz R., Paolasso E.A., Piegas L.S., et al. ECLA (Estudios Cardiologicos Latinoamerica) Collaborative Group. Metabolic modulation of acute myocardial infarction. Circulation 1998; 98: 2227-2234.

 




Дата обновления: 09/12/07