Концентрация С-реактивного белка
и сосудистая польза терапии статином:
Анализ 20536 пациентов в исследовании Защита Сердца

C-reactive protein concentration and the vascular benefits of statin therapy: an analysis of 20 536 patients in the Heart Protection Study

Продолжают накапливаться материалы о значении уровня С-реактивного белка (СРБ) для определения показаний к применению статина.

Опубликованы данные сопоставления клинического эффекта симвастатина и исходных уровней СРБ и холестерина липопротеинов низкой плотности в крупнейшем к настоящему времени испытании профилактического действия статина «Защита Сердца» (Heart Protection Study).

Приводим резюме соответствующей публикации [1].

«Предпосылки.
Предполагается, что статус воспаления, отражающийся на концентрации С-реактивного белка (оцениваемый по ней), модифицирует защитные сосудистые эффекты терапии статином. В частности, утверждалось, что статины могут быть более эффективными у людей с повышенными концентрациями СРБ, и даже могут оказаться неэффективными у людей с низкими концентрациями СРБ и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП). Целью настоящего исследования была проверка этой гипотезы.

Методы.
В 69 больницах Соединенного Королевства 20539 мужчин и женщин в возрасте 40-60 лет с высоким риском сосудистых событий были случайным образом распределены к приёму симвастатина в дозе 40 мг/сут или к плацебо в среднем в течение на 5 лет. Пациенты были категоризированы в 6 групп в зависимости от исходного СРБ (<1·25, 1·25—1·99, 2·00—2·99, 3·00—4·99, 5·00—7·99, и =8·00 мг/л).

Первичной конечной точкой в анализе подгрупп были основные сосудистые события, определенные как составное из коронарной смерти, инфаркта миокарда, инсульта или реваскуляризации.

Анализ выполнялся "по намерению лечить". Исследование было зарегистрировано, номер ISRCTN48489393.

Результаты.
В целом, распределение к симвастатину привело к достоверному пропорциональному уменьшению (на 24%, 95% доверительный интервал [ДИ] 19—28) частоты возникновения первого основного сосудистого события после рандомизации (2033 [19·8%] среди распределенных к симвастатину против 2585 [25·2%] среди распределенных к плацебо).
Не обнаружено признаков того, что пропорциональное уменьшение этой конечной точки или её компонентов варьировало в зависимости от исходной концентрации СРБ (p для тенденции =0.41). Даже у участников с исходной концентрацией СРБ менее 1.25 мг/л, основные сосудистые события были достоверно уменьшены на 29% (99% ДИ 12—43, p<0·0001; 239 [14.1%] против 329 [19.4%]) (рис. 1).

Не было зарегистрировано достоверной гетерогенности между 4 подгруппами, выделенными по сочетаниям низких или и высоких концентраций холестерина ЛНП и СРБ (p=0.72) (рис. 3). В частности, присутствовали ясные указания на пользу у тех, у кого были низкими как холестерин ЛНП, так и СРБ (уменьшение на 27%, 99% ДИ 11—40, p<0·0001; 295 [15·6%] против 400 [20·9%]).

Интерпретация
Данные из этого крупномасштабного рандомизированного испытания не поддерживают гипотезу, согласно которой исходная концентрация ЦРБ существенно модифицирует сосудистую пользу (vascular benefits) от терапии статином».

Рис.1. Сосудистые события в зависимости от исходного СРБ

Рис.2 Сосудистые и несосудистые смерти в зависимости от исходного СРБ

Рис.3 Основные сосудистые события в зависимости от исходных концентраций ХС ЛПНП и СРБ

Из заключения публикации [1]

– о возможности обобщения результатов HPS на другие статины.

«У настоящего анализа, выполненного для проверки гипотезы, было несколько сильных сторон. Во-первых, число основных сосудистых событий в HPS было большим, чем в любом другом рандомизированном испытании терапии статинами, и поэтому он имеет большую статистическую мощность для выявления различий в величине эффекта в различных подгруппах. Во-вторых, в нем можно оценить действие терапии статином при широком диапазоне исходных концентраций СРБ или холестерина ЛНП, так как участников включали без ограничений по значениям этих факторов. В-третьих, результаты применимы не только к широкому диапазону людей с предшествавщим (уже имевшимся) заболеванием сосудов, но и к людям без известного заболевания сосудов (таким, как включённым в JUPITER)

В этом отношении стоит отметить, что люди, у которых события происходили в течение немногих лет лечения (например, среднее время до события в 4-х летнем испытании равнялось примерно только 2 годам), скорее всего уже имели предшествующее заболевание сосудов, независимо от того, принадлежали ли они к популяциям высокого риска вторичной профилактики или низкого риска первичной профилактики.

Так как пациенты в испытаниях, по результатам которых была сгенерирована гипотеза, были распределены к правастатину и ловастатину, а в JUPITER - к розувастатину, результаты из HPS, в котором изучался симвастатин, могут не распространяться на другие статины, т.е. не могут быть обобщены. Однако неодинаковое действие разных статинов на риск основных сосудистых событий может быть в большой степени, если не полностью, объяснено различиями в снижении холестерина ЛНП. С другой стороны, среднее уменьшение СРБ на 27% в HPS, сопряженное с уменьшением холестерина ЛНП на 0.85 ммоль/л у участников, распределенных к симвастатину, в пересчёте на 1 ммоль/л снижения холестерина ЛНП было примерно таким же, как среднее снижение СРБ на 37% в JUPITER ассоциировавшееся со снижением холестерина ЛНП на 1.2 ммоль/л у тех, кто был распределен к розувастатину.

В испытании CORONA розувастатин оказал благоприятное действие на сосудистые события у пациентов с исходным СРБ, превышавшим 2 м/дл, но не у тех, у кого его концентрации были ниже этой величины. Однако, этот анализ был ретроспективными и основанным на небольшом числе событий у людей с концентрацией СРБ менее 2 г/л, т.е. его результат мог быть признаком зависимого от данных искажения или следствием случайности.

Исходные концентрации не модифицировали эффект розувастатина в JUPITER (хотя люди с СРБ <2 мг/л не включались в это испытание и в нём рассматривались только 3 группы по СРБ из-за относительно небольшого числа событий), или эффекты различных доз симвастатина в испытании AtoZ. Соответственно, результаты HPS, согласно которым уменьшение холестерина ЛНП уменьшает риск основных сосудистых событий на сходную величину, независимо от концентраций СРБ (включая людей с низкими концентрациями как СРБ, так и холестерина ЛНП) вероятно можно обобщить на другие статины (are probably broadly generalisable to other statins – «вероятно широко обобщаем на другие статины»)».

Из комментария от редакции – «Исследование в контексте» [1]

Результаты могут быть распространены на все статины (не только на симвастатин) и, вероятно, применимы к широкому диапазону людей, как с предшествующим заболеванием сердца, так и без него.

Комментарий

Сведения из HPS, также как и другой материал на тему о значении С-реактивного белка как прогностического фактора и ориентира для выбора терапии для работников Российского здравоохранения имеет только познавательное значение, т.к. качественное воспроизводимое определение СРБ методом высокой чувствительности практически невозможно.

Источник

1. Heart Protection Study Collaborative Group. C-reactive protein concentration and the vascular benefits of statin therapy: an analysis of 20 536 patients in the Heart Protection Study. Lancet, Early Online Publication, 28 Jan 2011

Подготовлено Н.А.Грацианским




Дата размещения:
02/02/2011