conjugated equine estrogen 0

Еще раз о соотношении гормональной заместительной терапии постменопаузы и риска сердечнососудистых заболеваний у женщин.

 

В конце 2004 года журнал Кардиология опубликовал статью В.И.Подзолкова и соавт. о возможной роли гормональной заместительной терапии (ГЗТ) в профилактике сердечнососудистых заболеваний [*]. Авторы уверены, что данные о влиянии ГЗТ на различные суррогатные конечные точки позволяют утверждать, что гормональная терапия должна предупреждать сердечнососудистые заболевания и ее следует применять с профилактической целью. А то, что результаты рандомизированных контролированных испытаний, в частности, выполненных в рамках «Инициативы Здоровье Женщин» (Women's Health InitiativeWHI) противоречат этим данным, они объясняют недостатками плана испытаний.

Реагируя на эту статью в редакцию Кардиологии обратился с письмом профессор В.В.Власов. Кратко суть письма может быть интерпретирована следующим образом[†]. Выявление положительного действия вмешательства на суррогатные конечные точки – не основание для рекомендации его использования, а в лучшем случае указание на целесообразность рандомизированных контролированных испытаний с клиническими конечными точками. И только данные таких испытаний позволяют сделать заключение о полезности вмешательства и возможности его применения в лечении или профилактике заболеваний. Проведенные испытания ГЗТ как потенциального метода профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в периоде постменопаузы дали определенный отрицательный результат. Соответственно, пока этот результат каким-то образом не опровергнут такими же испытаниями (на другом контингенте, с другими препаратами, другими дозами ?) нет никаких оснований для продолжения пропаганды ГЗТ как вмешательства, способного уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Письмо В.В.Власова побудило Редколлегию сформулировать свою позицию по вопросу о ГЗТ. Подготовить соответствующую публикацию было поручено Н.А.Грацианскому. Далее следует написанный Н.А.Грацианским (и опубликованный в Кардиологии в качестве статьи "от редколлегии") текст.

 

 

Позиция по отношению к гормональной заместительной терапии,
как потенциальному методу предупреждения сердечнососудистых заболеваний у женщин (2005 год).

 

Редколлегия «Кардиологии» полностью разделяет точку зрения на соотношение гормональной заместительной терапии (ГЗТ) и риска сердечно-сосудистых заболеваний, изложенную в письме В.В.Власова. Журнал следит за состоянием этой проблемы и представляет своим читателям информацию об основных проведенных исследованиях и базирующихся на их результатах документах авторитетных кардиологических организаций [1,2,3]. “История” с ГЗТ – доказательство того, что заключение об эффективности метода терапии или профилактики могут дать только крупные рандомизированные испытания с клиническими конечными точками. Но нельзя не признать, что некоторые ограничения имеют и они, в частности, результаты такого испытания могут быть безоговорочно распространены только на людей, соответствующих критериям включения в него, на изучавшиеся в нем препараты и их конкретные дозы. Последнее соображение и явилось основанием для отраженных в обзоре В.И.Подзолкова и соавт. сомнений отдельных специалистов в безусловной правильности однозначной широкой экстраполяции данных испытаний, проведенных в рамках «Инициативы Здоровье Женщин (WHI)».

Однако возможность устранить эти сомнения или подтвердить их справедливость предоставят только новые специальные рандомизированные контролированные клинические исследования. Сейчас же данные WHI являются единственным источником убедительного фактического материала, на который может опираться медицинская практика [4-9][‡]. Редколлегия «Кардиологии» разделяет и мнение экспертов, считающих, что пока в соответствующих исследованиях не доказано обратное, результаты WHI, полученные с конъюгированными лошадиными эстрогенами и медроксипрогестеронацетатом, следует распространять на все другие препараты, предложенные для проведения ГЗТ [13, 14].

Редколлегия подтверждает уже высказанное ранее в журнале мнение, что в настоящее время отношение к ГЗТ как к потенциальному методу профилактики атеросклеротических заболеваний сосудов должно определяться приводимыми ниже положениями Руководства по предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний у женщин Американской Ассоциации Сердца [3, 15].

«Вмешательства III класса (т.е. вмешательство не полезно, не эффективно, и может оказаться вредным) - гормональная терапия. У женщин в постменопаузе не следует начинать комбинированную гормональную терапию эстрогеном и прогестином с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. (Класс III, уровень доказанности A). У женщин в постменопаузе не следует продолжать начатую ранее комбинированную гормональную терапию эстрогеном и прогестином для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. (Класс III, уровень доказанности C). У женщин в постменопаузе не следует начинать или продолжать другие виды заместительной гормональной терапии (т.е. неуравновешенные эстрогены) с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний вплоть до появления результатов еще не завершенных исследований. (Класс III, уровень доказанности C)[15].

Отношение к гормональной терапии постменопаузы как методу предупреждения хронических заболеваний вообще, по мнению Редколлегии должно основываться на докладе Рабочей группы по гормональной терапии Американской коллегии акушеров и гинекологов (АКАГ) [11]. Согласно заключению этого доклада при применении «для профилактики хронических заболеваний у женщин в постменопаузе риск гормональной терапии превышает пользу от нее» [13].

Редколлегия считает также, что при решении вопроса об использовании ГЗТ по иным показаниям целесообразно руководствоваться рекомендациями соответствующего документа Управления (Администрации) по пищевым продуктам и лекарствам (FDA) США [16]. «Эстроген и комбинированные препараты (эстроген плюс прогестин) эффективны для лечения умеренных и тяжелых приливов и ночных потов, умеренной и тяжелой сухости влагалища … и предупреждения обусловленного менопаузой остеопороза. Если эти средства прописываются в связи с влагалищными симптомами, следует использовать местные препараты. Если они прописываются из-за остеопороза, его риск должен быть значительным, а лечение не эстрогенами – неподходящим. Если врач решает, что женщине показана гормональная терапия, [эту терапию] следует использовать в самых низких эффективных дозах и в течение самого короткого времени, достаточного для достижения целей лечения».

Тем не менее, обсуждение возможных причин расхождения сведений об экспериментальных эффектах эстрогенов, результатов исследований с суррогатными конечными точками и эпидемиологических обсервационных исследований с данными крупных рандомизированных контролированных испытаний вполне правомерно и, безусловно, будет продолжаться. Так же как очевидно не прекратятся поиски групп женщин, у которых гормональная терапия все же может оказаться эффективной, поиски оптимальных сроков проведения этой терапии, доз препаратов и соотношения эстрогенов и прогестинов, новых методов введения гормонов в организм. Как предупреждает АКАГ «исследования продолжаются, рекомендации могут измениться» [14].

 

Литература и другие источники информации.

1.      Гормональная заместительная терапия у женщин в менопаузе не предупреждает развития КБС и связана с увеличением риска для здоровья в целом. Окончательные результаты исследования эффективности гормональной заместительной терапии в первичной профилактике в рамках Инициативы «Здоровье женщин» и данные некоторых других исследований. Кардиология 2003, №9, с. 77.

2.      Применение только эстрогена в отличие от его комбинации с прогестином увеличивает риск не коронарной болезни сердца, а инсульта. Кардиология 2004; №6, с.76. 

3.      Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, основанные на доказанном. Кардиология 2004; №4, с.28.

4.      Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L., LaCroix A.Z., Kooperberg C., Stefanick M.L., et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321–333.

5.      Wassertheil-Smoller S., Hendrix S., Limacher M., Heiss G., Kooperberg C., Baird A., et al. for the WHI Investigators. Effect of Estrogen Plus Progestin on Stroke in Postmenopausal Women. The Women's Health Initiative: A Randomized Trial. JAMA 2003; 289: 2673-2684.

6.        Manson J.E., Hsia J., Johnson K.C., Rossouw J.E., Assaf A.R., Lasser N.L., et al., for the Women's Health Initiative Investigators. Estrogen plus Progestin and the Risk of Coronary Heart Disease. N Engl J Med 2003; 349: 523-534.

7.        Chlebowski R.T., Hendrix S.L., Langer R.D.,. Stefanick M.L, Gass M., Lane D., et al., for the WHI Investigators. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women. The Women's Health Initiative randomized trial. JAMA 2003; 289: 3243-3253.

8.      Rapp S.R., Espeland M.A., Shumaker S.A., Henderson V.W., R.L. Brunner, Manson J.E., et al. for the WHIMS Investigators. Effect of Estrogen Plus Progestin on Global Cognitive Function in Postmenopausal Women. The Women's Health Initiative Memory Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2003; 289: 2663-2672.

9.      Anderson G.L., Limacher M., Assaf A.R., Bassford T., Beresford S.A., Black H., et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized controlled trial. The Women's Health Initiative Steering Committee. JAMA 2004; 291: 1701–1712.

10.    Hulley S., Grady D., Bush T., et al, for the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) Research Group. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA 1998; 280: 605–613.

11.  Grady D., Herrington D.M., Bittner V, Blumenthal R., et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy; Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 2002; 288: 49-57.

12.  Mosca L., Collins P., Herrington D.M., Mendelsohn M.E.,C. Pasternak, et al. Hormone Replacement Therapy and Cardiovascular Disease. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation 2001; 104: 499-503.

13.   Hormone therapy. Executive summary. Obstetrics & Gynecology 2004; 104 (N4, Suppl): 1S-4S.

14.   Frequently asked questions about hormone therapy. New recommendations based on ACOG's Task Force Report on Hormone Therapy. Available at www.acog.org. Accessed March 1, 2005.

15.   AHA Scientific Statement. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women. Circulation 2004; 109: 672-693.

16.   FDA News Release. FDA updates hormone therapy information for postmenopausal women. February 10, 2004. Available at: www.fda.gov. Accessed May 2, 2004.



[*] В.И.Подзолков и соавт. «Заместительная гормональная терапия как средство профилактики сердечнососудистых заболеваний: опрометчивое «нет» или взвешенное «да»? Кардиология 2004, №9, стр. 67-72.

[†] Яркое по форме письмо В.В.Власова будет опубликовано в №11 журнала Кардиология за 2005 г.

[‡] В отношении использования ГЗТ у женщин, уже имеющих атеросклеротическое заболевание сосудов, таким источником является испытание HERS [10,11]. Его результаты уже довольно давно (2001 г.) дали Американской Ассоциации Сердца основание категорично заявить: «ГЗТ не должна начинаться с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний» [12].




Дата обновления: 23/08/05