Context Evidence suggests that more intensive lowering of low-density lipoprotein cholesterol

Еще одна демонстрация достоинств интенсивного снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности
при коронарной болезни сердца.
Исследование
IDEAL - сравнение результатов применения высокой дозы аторвастатина
и обычной – симвастатина в целях вторичной профилактики после инфаркта миокарда. [*]

 

«… мы начинаем видеть дно того, что может быть
в действительности достигнуто современной терапией».

T.Pedersen[†]

На очередной научной сессии Американской Ассоциации сердца доложены результаты испытания IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering – Нарастающее уменьшение конечных точек агрессивным снижением липидов) [1]. В нем очередной раз (после PROVE-it, A to Z и TNT [2-4]) сопоставлены результаты снижения уровней ХСЛНП до уровня, близкого к действующим руководствах, и до уровня, близкого к «альтернативному», предложенному в рекомендациях экспертов Национальной образовательной программы по холестерину США в 2004 году [5].

Публикация данных IDEAL уже появилась в журнале Американской Медицинской Ассоциации [6]. Далее приводится перевод резюме этой публикации.

 

«Контекст. Имеющиеся данные позволяют предполагать, что более интенсивное, чем обычно применяющееся в клинической практике, снижение холестерина липопротеинов низкой плотности (ХСЛНП), будет еще более полезным при стабильной коронарной болезни сердца.

Цель. Сравнить влияние двух стратегий снижения уровней липидов на риск сердечнососудистых заболеваний у больных, перенесших инфаркт миокарда.

План, проведение (осуществление) и участники. Проспективное рандомизированное открытое, с ослепленной оценкой конечных результатов испытание IDEAL осуществлялось в 190 амбулаторных кардиологических учреждениях в Северной Европы между мартом 1999 и мартом 2005 года. Медиана наблюдения равна 4.8 годам. Включено 8888 больных в возрасте 80 лет и моложе, ранее перенесших инфаркт миокарда [табл.1].

Вмешательства. Больные были в случайном порядке распределены к получению высокой дозы аторвастатина (80 мг/сут, n=4439) или обычной дозы симвастатина (20 мг/сут, n=4449).

Основная оценка исхода (результата испытания). Возникновение основного коронарного события, определенного как коронарная смерть, подтвержденный нефатальный острый инфаркт миокарда, или остановка сердца с последующим оживлением.

Результаты [табл.2-4, рис. 1,2.]. Во время лечения средние уровни ХС ЛНП были 104 (СО, 0.3) мг/дл в группе симвастатина и 81 (СО, 0.3) мг/дл в группе аторвастатина. Основное коронарное событие произошло у 463 больных (10.4%) группы симвастатина и у 411 больных (9.3%) группы аторвастатина (отношение рисков - ОР 0.89; 95% ДИ, 0.78-1.01; p=.07). Нефатальный острый инфаркт миокарда развился у 321 (7.2%) и 267 (6.0%) больных в 2 группах (ОР 0.83; 95% ДИ, 0.71-0.98; p = 0.02), но разницы по двум другим компонентам первичной точки не выявлено было.

Основные сердечнососудистые произошли у соответственно у 608 и 533 [больных] (ОР, 0.87; 95% ДИ, 0.77-0.98; p=0.02). Возникновение любого коронарного события отмечено у 1059 больных группы симвастатина и 898 – аторвастатина. (ОР, 0.84; 95% ДИ, 0.76-0.91; p<0.001). Было соответственно 156 (3.5%) и 143 (3.2%) случая несердечнососудистой смерти (ОР, 0.92; 95% ДИ, 0.73-1.15; p=0.47). Всего случаев смерти от любой причины в группе симвастатина было 374 (8.4%), в группе аторвастатина - 366 (8.2%) (ОР, 0.98; 95% ДИ, 0.85-1.13; p=0.81). Среди больных группы аторвастатина была более высокой частота прекращений приема лекарства из-за несерьезных нежелательных (побочных) эффектов. Повышение трансаминазы, повлекшее прекращение участия в исследовании, отмечено соответственно у 43 (1.0%) и 5 (0.1%) больных (P<0.001). Серьезные миопатии и рабдомиолиз были редкими в обеих группах [табл.4].

Заключение. В этом исследовании у больных, перенесших инфаркт миокарда, интенсивное снижение ХСЛНП не привело к достоверному уменьшению первичных исходов, к которым относили основные коронарные события, но уменьшило риск других составных вторичных конечных точек и нефатального острого инфаркта миокарда. Не было различий в сердечнососудистой смертности или смертности от всех причин. Больные инфарктом миокарда могут получить пользу от интенсивного снижения ХСЛНП без повышения несердечнососудистой смертности и других серьезных нежелательных реакций».

 

Таблица 1.
Исходные характеристики участников* [6]

Характеристика

Симвастатин
(n = 4449)

Аторвастатин
(n = 4439)

Возраст, средний (SD), y

61.6 (9.5)

61.8 (9.5)

Мужчины

3597 (80.8)

3590 (80.9)

АД, mean (SD), мм рт ст

 

 

Систолическое

137.0 (19.9)

136.7 (20.2)

Диастолическое

80.6 (10.2)

80.1 (10.3)

Индекс массы тела, средний (SD)†

27.3 (3.8)

27.3 (3.9)

Сердечнососудистый анамнез

 

 

>1 ИМ

756 (17.0)

738 (16.6)

>2 мес после последнего ИМ

506 (11.4)

493 (11.1)

Коронарная ангиопластика (только)

877 (19.7)

885 (19.9)

Операция КШ (только)

747 (16.8)

732 (16.5)

Ангиопластика и КШ

163 (3.7)

127 (2.9)

Церебрососудистая бользнь

376 (8.5)

353 (8.0)

Периферическая сосудистая болезнь

195 (4.4)

182 (4.1)

Застойная сердечная недостаточность

244 (5.5)

293 (6.6)

Мерцание или трепетание предсердий

336 (7.6)

347 (7.8)

Факторы риска

 

 

Курение в настоящее время

943 (21.2)

892 (20.1)

Курение в прошлом

2614 (58.8)

2577 (58.1)

Системная гипертония

1469 (33.0)

1461 (32.9)

Диабет в прошлом

537 (12.1)

532 (12.0)

Терапия статинами до рандомизации

 

 

Симвастатин

2230 (50.1)

2233 (50.3)

Аторвастатин

512 (11.5)

499 (11.2)

Правастатин

431 (9.7)

419 (9.4)

Другие статины

202 (4.5)

187 (4.2)

Сопутствующая терапия

 

 

Аспирин

3536 (79.5)

3494 (78.7)

Варфарин или дикумарол

559 (12.6)

558 (12.6)

Бета-блокаторы

3281 (73.7)

3377 (76.1)

Антагонисты кальция

840 (18.9)

882 (19.9)

Ингибиторы АПФ

1367 (30.7)

1296 (29.2)

Блокаторы ангиотензина II

270 (6.1)

263 (5.9)

Примечания: АПФ, ангиотензин-превращающий фермент; КШ, коронарное шунтированиеt; ИМ, инфаркт миокарда.

 

Таблица 2.
Уровни липидов и липопротеинов * [6]

 

Концентрация, средняя.о)

Абсолютный
эффект через 1 год,
средний (95% ДИ)

Липиды
и липопротеины

Исход-ная

12 нед

1
год

2
года

3
года

4
года

5
лет

Число больных

 

 

 

 

 

 

 

 

Симвастатин

4438

4373

4290

4168

4033

3930

775

 

Аторвастатин

4425

4335

4200

4099

3984

3861

759

 

ХС ЛНП, мг/дл

 

 

 

 

 

 

 

 

Симвастатин

121.4 (0.5)

104.7 (0.4)

102.0 (0.4)

103.6 (0.4)

106.4 (0.4)

103.8 (0.4)

99.8 (0.9)

−22.9
(−23.9 до −21.8)

Аторвастатин

121.6 (0.5)

77.7 (0.4)

79.1 (0.4)

82.1 (0.4)

85.8 (0.4)

83.6 (0.4)

80.0 (1.0)

Общий холестерин, мг/дл

 

 

 

 

 

 

 

 

Симвастатин

195.9 (0.6)

179.3 (0.5)

175.9 (0.5)

176.9 (0.5)

180.2 (0.5)

180.4 (0.5)

176.8 (1.0)

−28.7
(−29.9
до −27.4)

Аторвастатин

196.8 (0.6)

145.5 (0.5)

147.4 (0.5)

150.3 (0.5)

154.4 (0.5)

154.7 (0.6)

153.4 (1.3)

ХС ЛВП, мг/дл

 

 

 

 

 

 

 

 

Симвастатин

46.1 (0.2)

47.3 (0.2)

47.1 (0.2)

47.2 (0.2)

47.6 (0.2)

50.2 (0.2)

50.6 (0.5)

−1.3
(−1.6 до −1.0)

Аторвастатин

46.0 (0.2)

45.4 (0.2)

45.7 (0.2)

46.0 (0.2)

46.4 (0.2)

48.6 (0.2)

50.1 (0.5)

Триглицериды, мг/дл

 

 

 

 

 

 

 

 

Симвастатин

146.6 (1.1)

141.8 (1.3)

139.5 (1.3)

136.4 (1.3)

136.4 (1.4)

136.9 (1.3)

137.2 (2.7)

−25.8
(−28.3 до −23.3)

Аторвастатин

151.1 (1.2)

115.5 (0.9)

116.3 (1.0)

114.1 (1.1)

114.8 (1.2)

115.6 (1.1)

118.5 (2.7)

Аполипопротеин A1, г/л

 

 

 

 

 

 

 

 

Симвастатин

1.39 (0.01)

1.42 (0.01)

1.44 (0.01)

1.47 (0.01)

1.49 (0.01)

1.50 (0.01)

1.52 (0.01)

−0.06
(−0.07 до −0.06)

Аторвастатин

1.39 (0.01)

1.35 (0.01)

1.38 (0.01)

1.41 (0.01)

1.43 (0.01)

1.44 (0.01)

1.48 (0.01)

Аполипопротеин B, г/л

 

 

 

 

 

 

 

 

Симвастатин

1.19 (0.01)

1.05 (0.01)

1.07 (0.01)

1.03 (0.01)

1.06 (0.01)

1.09 (0.01)

1.08 (0.01)

−0.23
(−0.24 до −0.22)

Аторвастатин

1.19 (0.01)

0.80 (0.01)

0.84 (0.01)

0.82 (0.01)

0.86 (0.01)

0.90 (0.01)

0.91 (0.01)

Сокращения: ДИ, доверительный интервал; ХС ЛВП, холестерин липопротеинов высокой плотности; ХС ЛНП, холестерин липопротеинов низкой плотности.

Для перевода ХС ЛВП, ХС ЛНП и общего холестерина в ммоль/л умножить 0.0259. Для перевода триглицеридов в ммоль/л 0.01113.

*Средние значения абсолютного эффекта и 95% доверительные интервалы получены методом ковариантного анализа исходных величин и величин на лечении. значения P values для абсолютного эффекта <0.001 для всех сравнений между группами.

 

Рис. 1

 

Определения.

Основное коронарное событие (первичная конечная точка) – коронарная смерть (смерть от КБС), госпитализация из-за нефатального острого инфаркта миокарда, остановка сердца с оживлением.

Основное сердечно-сосудистое событие – любое первичное событие плюс инсульт.

Любое коронарное событие (любое проявление КБС) - любое первичное событие плюс любая процедура коронарной реваскуляризации, или госпитализация из-за нестабильной стенокардии.

Любое сердечно-сосудистое событие - любое проявление сердечно-сосудистого заболевания) – любое из предыдущего плюс госпитализация из-за застойной сердечной недостаточности, и периферическая артериальная болезнь, определенная как новый клинический диагноз или госпитализация по поводу этого заболевания.

 

Рис. 2

 

Таблица 3.
Частота возникновения и отношения рисков первичных и вторичных оценок эффективности [6]

Исходы (оценки исходов)

Симвастатин,
число (%)
(n = 4449)

Аторвастатин,
число (%)
(
n = 4439)

Отношение рисков
(95% ДИ)

р

Основное коронарное событие (первичное исход)

463 (10.4)

411 (9.3)

0.89 (0.78-1.01)

0.07

Смерть от КБС

178 (4.0)

175 (3.9)

0.99 (0.80-1.22)

0.90

Нефатальный
инфаркт миокарда

321 (7.2)

267 (6.0)

0.83 (0.71-0.98)

0.02

Остановка сердца
с оживлением

7 (0.2)

10 (0.2)

 

 

Любое коронарное событие

1059 (23.8)

898 (20.2)

0.84 (0.76-0.91)

<.001

Коронарная реваскуляризация

743 (16.7)

579 (13.0)

0.77 (0.69-0.86)

<.001

Госпитализация из-за
нестабильной стенокардии

235 (5.3)

196 (4.4)

0.83 (0.69-1.01)

0.06

Фатальный или нефатальный инсульт

174 (3.9)

151 (3.4)

0.87 (0.70-1.08)

0.20

Основное сердечно-сосудистое событие*

608 (13.7)

533 (12.0)

0.87 (0.78-0.98)

0.02

Госпитализация из за сердечной недостаточности, не закончившаяся смертью

123 (2.8)

99 (2.2)

0.81 (0.62-1.05)

0.11

Периферическая артериальная болезнь

167 (3.8)

127 (2.9)

0.76 (0.61-0.96)

0.02

Любое сердечно-сосудистое событие

1370 (30.8)

1176 (26.5)

0.84 (0.78-0.91)

<.001

Смертность от всех причин

374 (8.4)

366 (8.2)

0.98 (0.85-1.13)

0.81

Сердечно-сосудистая

218 (4.9)

223 (5.0)

1.03 (0.85-1.24)

0.78

Не сердечно-сосудистая

156 (3.5)

143 (3.2)

0.92 (0.73-1.15)

0.47

Злокачественные заболевания

112 (2.5)

99 (2.2)

0.89 (0.68-1.16)

0.38

Самоубийства/насилие/смерть при несчастных случаях

9 (0.2)

5 (0.1)

. . .

. . .

Другие

30 (0.7)

32 (0.7)

. . .

. . .

Неклассифицированная

5 (0.1)

7 (0.2)

. . .

. . .

Сокращения: КБС, корнарная болезнь сердца; ДИ, доверительный интервал. Многоточие означает, что анализ не выполнялся из-за малого числа событий

*Основные коронарные события и инсульты.

†Любая впервые диагностированная периферическая артериальная болезнь или та, которая привела к госпитализации.

 

 

Таблица 4.
Частота нежелательных явлений (событий) и повышений уровней печеночных ферментов [6]

 

Симвастатин,
число (%)
(n = 4449)

Аторвастатин,
число (%)
(n = 4439)

р *

Любое нежелательное (побочное) явление (событие)

4202 (94.4)

4204 (94.7)

0.62

Любое серьезное побочное событие

2108 (47.4)

2064 (46.5)

0.42

Любое нежелательное (побочное) явление (событие) приведшее к окончательному прекращению приема испытуемого лекарства

186 (4.2)

426 (9.6)

<0.001

Нежелательные (побочные) явления (события) приведшие к окончательному прекращению приема испытуемого лекарства, возникавшие с частотой ≥0.5% в любой из групп лечения

 

 

 

Миалгия

51 (1.1)

97 (2.2)

<0.001

Диаррея

9 (0.2)

38 (0.9)

<0.001

Боль в животе

10 (0.2)

37 (0.8)

<0.001

Тошнота

6 (0.1)

22 (0.5)

0.004

Миопатия по сообщениям (по мнению) исследователей

11 (0.25)

6 (0.14)

0.33

Рабдомиолиз по сообщениям (по мнению) исследователей (подгруппа кодируемой миопатии)

3 (0.07)

2 (0.05)

>0.99

 

 

 

 

АСТ >3 ´ ВГН
при 2 последовательных измерениях

2 (0.04)

18 (0.41)

<0.001

АЛТ >3 ´ ВГН
при 2 последовательных измерениях

5 (0.11)

43 (0.97)

<0.001

Миопатия, определенная как КФК >10 ´ ВГН при 2 последовательных измерениях
с мышечными симптомами

0

0

 

Сокращения: АЛТ, аланиновая аминотрансфераза; АСТ, аспартат аминотрансфераза; КФК, креатинфосфокиназа; ВГН – верхняя граница нормы,

*Значения P рассчитаны двусторонним тестом c2.

 

Некоторые важные факты и положения статьи.

Оплата испытуемого препарата больными. Особенностью IDEAL было то, что в некоторых странах включенные в испытание больные частично сами оплачивали лекарство, к приему которого они были рандомизированы. Однако стоимость лечения, независимо от того, был ли это аторвастатин или симвастатин, для больных обеих групп была одинаковой.

Дозы препаратов. Через 24 недели 900 (21%) группы симвастатина увеличили дозу до 40 мг/сут. В конце испытания 1034 (23%) получали (им был выписан) симвастатин в дозе 40 мг/сут
из тех, кто был распределен к аторвастатину в дозе 80 мг/сут у 250 (6%) доза была уменьшена до 40 мг/сут через 24 недели/. и у 587 финальная доза конце испытания была 40 мг.

Приверженность к лечению. Общая приверженность к лечению рассчитывалась доля (в процентах) времени, когда участник действительно принимал исследуемое лекарство от общей длительности наблюдения за ним. Общая приверженность к лечению составила 89% в группе аторвастатина и 95% - в группе симвастатина (обе цифры очень высоки, но вторая признается просто исключительной.

К концу испытания не принимали испытуемое исследуемое лекарство 14% больных группы аторвастатина и 7% - группы симвастатина.

Большинство больных, прекративших принимать исследуемое лекарство, переключились на другой статин. В группе симвастатина 360 больных в то или иное время принимали другой статин и у 123 (2.8%) это был аторвастатин. В группе аторвастатина 645 принимали другой статин и у 364 (8.2%) это был симвастатин. 

К изменениям уровней липидов. Большинство больных, распределенных к приему симвастатина, к моменту рандомизации уже принимали этот препарат в дозе 20 мг/сут, или другой статин в эквивалентной доз. Изменения уровней липидов в этой группе в целом были небольшими. У больных же групп симвастатина и аторвастатина, ранее не получавших статины, снижение ХСЛНП через 12 недель составило соответственно 33 и 49%.

Во время лечения, средний ХСЛНП был 104 мг/л (2.69 ммоль/л) в группе симвастатина и 81 мг/л (2.1 ммоль/л) – в группе аторвастатина

ХСЛВП был не намного, но достоверно выше в группе симвастатина (таблица 2).

Некоторые, не упомянутые ранее конечные точки. Коронарная и сердечнососудистая смертности было одиниковами в обеих группах. Случаев коронарной смерти было 178 (4.0%) в группе симвастатина и 175 (3.9%) в группе аторвастатина (ОР 0.99, р=0.9). Умерло от сердечнососудистых причин соответственно 218 (4.9%) и 223 (5.0%) больных (ОР 1.03, р=0.78) (табл. 3).

 

Из раздела обсуждение публикации [6].

Общая оценка. Различие по заранее определенной первичной конечной точке не достигло статистической достоверности (р=0.07). Но были достоверные снижения нефатальных инфарктов миокарда, и вторичных составных конечных точек «любое коронарное событие плюс основные или любые сердечно-сосудистые события». … «Хотя уменьшения были более скромными, чем ожидалось, … эти результаты указывают на то, что более интенсивное, чем обычно[‡], снижение ХСЛНП в течение 5 лет у 1000 больных, ранее перенесших инфаркт миокарда, приведет к предупреждению 68 первых сердечно-сосудистых событий».

Сравнение с другими испытаниями агрессивной гиполипидемической терапии. В PROVE-it различие по ХСЛНП между группами правастатина (40 мг/сут) и аторвастатина (80 мг/сут) составило 33 мг/дл (0.86 ммоль/л). Это сопровождалось достоверным относительным снижением риска первичной конечной точки (смерть, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, коронарная реваскуляризация и инсульт) на 16%. PROVE-it выполнялось на больных острыми коронарными сидромами в сравнительно ранние сроки. В IDEAL же только 11% больных были включены менее  чем через 2 месяца после инфаркта миокарда.

В ТНТ первичная конечная точка включала инсульт. Расчет такой конечной точки доя IDEAL показал, что в ТНТ различие в пользу агрессивной липид снижающей терапии было большим (22% и 13% соответственно в ТНТ и IDEAL). Однако сравнение по более широкой конечной точке «любое сердечно-сосудистое событие» дало более близкий результат (соответственно 19 и 16%).

Смертность. IDEAL не имело достаточной статистической мощности для выявления достоверной разницы по смертности от всех причин. Основная причина этому – уменьшение доли коронарной смерти в структуре общей смертности. Интересно сопоставление с 4S, в котором применение симвастатина (он сравнивался с плацебо) привело к выраженному снижению смертности от всех причин. В группе плацебо 4S 74% случаев смерти были коронарными, тогда как в IDEAL в группе симвастатина коронарными были 48% случаев смерти. А в 4S доля коронарной смерти в группе симвастатина (бывшего изучаемым активным вмешательством) составила 61% от общей смертности. Уменьшение коронарной смертности очевидно отражает улучшение профилактики и лечения в последние 10 лет. Соответственно продемонстрировать дальнейшее улучшение выживаемости становится все сложнее. Согласно информации Интернет сайта Американской Ассоциации Сердца первый автор публикации и докладчик результатов IDEAL T.Pedersen отметил: “ результаты возможно показывают, что мы достигли предела в достижении уменьшения смертности статинами”.

Безопасность. В IDEAL в группе симвастатина, т.е. в группе менее активной липид снижающей терапии, было больше случаев несердечнососудистой смерти (недостоверно). В ТНТ наоборот, таких случаев было недостоверно больше в группе больных, рандомизированных к 80 мг/сут аторвастатина (т.е. в группе более активной липидснижающей терапии), по сравнению с рандомизированными к аторвастатину в дозе 10 мг/сут. Это позволяет считать обнаруженные различия случайными[§].

Доля больных, у которых отмечены повышения уровней печеночных ферментов при применении 80 мг/сут аторвастатина, была небольшой и соответствует результатам других испытаний той же дозы препарата (табл. 4). При применении симвастатина доля таких больных была еще меньшей, и, вообще, исключительно низкой. Это объясняют тем, что половина больных этой группы уже получали симвастатин к моменту рандомизации и были заведомо «толерантными к симвастатину».

Возможные причины того, что не была достигнута статистическая значимость в отношении первичной конечной точки.

1. Различие между группами в уровнях ХСЛНП – оно оказалось меньшим, чем ожидалось. Снижение уровня ХС ЛНП аторвастатином в дозе 80 мг/сут на 49% у больных, ранее не принимавших статины, оказалось меньшим, чем ожидалось. Кроме того, хотя приверженность к лечению и была очень хорошей, все же в группе аторвастатина она была меньшей, чем в группе симвастатина.

2. Недостаточно длительный период лечения - наблюдения (медиана 4.8 года), тогда как протокол предполагал длительность лечения, медиана которого составила бы 5.5 лет.

3. Действие симвастатина на ХСЛВП. Оно могло уменьшить эффект достигнутого различия по ХСЛНП. Хотя до сих пор не было продемонстрировано, что влияние статинов на уровень ХСЛВП каким-то образом сказывается на исходах лечения.

 

Заключение публикации

Результаты показывают, что больные с инфарктом миокарда могут получить пользу от интенсивного снижения ХСЛНП без увеличения несердечно-сосудистой смертности или других серьезных нежелательных (побочных) явлений.

 

Литература

1.    Late Breaking Clinical Trials News Release 11. High-dose statins lower heart attack risk. http://scientificsessions.americanheart.org.

2.    Cannon C.P., Braunwald E., Mccabe C.H., et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350: 1495-1504.

3.    Larosa J.C., Grundy S.M., Waters D.D., et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005; 352: 1425- 1435.

4.    de Lemos J.A., Blazing M.A., Wiviott S.D., et al, for the A to Z Investigators. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004; 292: 1307-1316.

5.    Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C.N., et al; National Heart, Lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines [published correction appears in Circulation 2004; 110:763]. Circulation 2004; 110: 227-239.

6.    Pedersen T.R., Faergeman O., Kastelein J.J.P., Olsson A.G., Tikkanen M.J., Holme I., Larsen M.L., Bendiksen F.S., Lindahl C., Szarek M., Tsai J., for the Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) Study Group. High-Dose Atorvastatin vs Usual-Dose Simvastatin for Secondary Prevention After Myocardial Infarction. The IDEAL Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2005; 294: 2437-2445. www.jama.com



[*] Подготовлено Н.А.Грацианским

[†] Цит. по «O'Riordan M. IDEAL: Intensive lipid lowering after acute MI did not reduce the risk of major coronary events. Nov 15, 2005. theheart.org»

[‡] Относится прежде всего к странам, где выполнялось испытание.

[§] Такими они должны быть признаны и вследствие недостоверности




Дата обновления: 19/11/05