Свидетельство целесообразности срочной ангиопластики при безуспешной тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда: результаты исследования REACT

Применение высокой нагрузочной дозы клопидогреля до коронарного стентирования в ранние сроки острого инфаркта миокарда без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ не избавляет от необходимости введения блокатора гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов. Результаты исследования ISAR-REACT 2.

 

Подготовил И.С. Явелов.

 

В ряде клинических испытаний, выполненных объединением исследователей Внутрикоронарное стентирование и антитромботический режим (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen – ISAR), было показано, что блокатор гликопротеинов (БГП) IIb/IIIа тромбоцитов абциксимаб не приносит дополнительной пользы при применении высокой нагрузочной дозы клопидогреля (600 мг) как минимум за 2 часа до планового чрескожного коронарного вмешательства (преимущественно стентирования) у больных с низким и умеренным риском тромботических осложнений, наличием сахарного диабета, а также при вмешательстве на сосудах малого диаметра (≤2,5 мм) [1-4]. Вместе с тем, в эти исследования не включались больные с обострениями коронарной болезни сердца, у которых можно ожидать максимальной пользы от введения БГП IIb/IIIa.

Цель многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования Внутрикоронарное стентирование и антитромботический режим: быстрое раннее воздействие при коронарном лечении 2 (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment 2 – ISAR-REACT 2) заключалась в оценке целесообразности применения БГП IIb/IIIa абциксимаба при стентировании в ранние сроки острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (ОКСБПST) у больных высокого риска, получивших перед вмешательством высокую нагрузочную дозу клопидогреля [5].

Материал и методы. В исследование включались больные с затяжным (>20 минут) или возобновляющимися приступами стенокардии в покое или при минимальной физической нагрузке в предшествующие 48 часов в сочетании с повышенным уровнем сердечного тропонина Т (>0,03 мкг/л) или/и появившимися депрессиями сегмента ST на ЭКГ или/и преходящими (<20 минут) подъемами сегмента ST на ЭКГ или/и блокадой ножки пучка Гиса. Необходимым условием являлось также наличие стенозов в коронарных артериях или венозных шунтах, при которых требуется чрескожное коронарное вмешательство. К основным критериям невключения относили повышенный риск кровотечений (инсульт в предшествующие 3 месяца, продолжающееся кровотечение, геморрагический диатез, травма или крупная операция в ближайший месяц, подозрение на расслоение аорты), не снижающееся систолическое АД ³180 мм рт.ст., гемоглобин <100 г/л или гематокрит <34%, содержание тромбоцитов в крови <100 или >600´103 в 1 мкл.

Коронарное стентирование рекомендовалось выполнять в пределах 6 часов после постановки диагноза. Как минимум за 2 часа до вмешательства больные должны были получить 500 мг аспирина (внутрь или внутривенно) и 600 мг клопидогреля внутрь. Данных об особенностях использования гепарина в эти сроки заболевания нет. После коронарной ангиографии и принятия решения о необходимости стентирования, но до введения проводника в область стеноза больные рандомизировались к введению БГП IIb/IIIa абциксимаба или плацебо. Такой подход с одной стороны способствовал отбору больных достаточно высокого риска, которые наверняка подвергнутся инвазивному вмешательству, с другой мог сказаться на эффективности БГП IIb/IIIa, поскольку промежуток времени между началом их использования и процедурой был сравнительно небольшим. Абциксимаб вводился внутривенно болюсом 0,25 мг/кг с последующей инфузией 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин) на протяжении 12 часов в сочетании с внутривенным болюсом нефракционированного гепарина 70 ЕД/кг. В группе плацебо размер болюса нефракционированного гепарина составлял 140 ЕД/кг. При этом контроля активированного времени свертывания крови не проводилось и введения дополнительных болюсов нефракционированного гепарина не предусматривалось. В последующем все больные получали аспирин в дозе 200 мг/сут неопределенно долго в сочетании с клопидогрелем 75 мг 2 раза/сут до выписки, но не дольше 3-х суток, затем 75 мг/сут на протяжении как минимум 6 месяцев.      

Первичной конечной точкой являлась сумма случаев смерти, инфаркта миокарда (ИМ) и повторного инвазивного вмешательства на том же сосуде из-за возобновившейся ишемии миокарда в течение 30 суток. ИМ после процедуры диагностировали на основании появления новых патологических зубцов Q на ЭКГ, а также изменений активности МВ фракции креатинфосфокиназы в крови (при ее недоступности разрешалось использовать общую креатинфосфокиназу). Для постановки диагноза было необходимо выявить повышение активности этого фермента ³3 раз выше верхней границы нормы после чрескожного коронарного вмешательства или ³50% от максимального значения до рандомизации в случаях, когда уровень фермента в крови до рандомизации оставался повышенным. В качестве вторичных конечных точек рассматривали частоту крупных и мелких кровотечений во время госпитализации.

Результаты. Рандомизировано 2022 больных (средний возраст 66 лет, уровень сердечного тропонина Т повышен у 52%, среднее время от приема нагрузочной дозы клопидогреля до вмешательства - 6,1 часа). Почти у всех больных было выполнено коронарное стентирование (97%; у остальных баллонная ангиопластика), в половине случаев (49%) использовались стенты, выделяющие антипролиферативные вещества. При выписке статины получали 92% больных, бета-адреноблокаторы 94%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента 88%.

Сумма случаев смерти, ИМ и повторного инвазивного вмешательства на том же сосуде из-за возобновившейся ишемии миокарда в ближайшие 30 суток в группе абциксимаба составляла 8,9%, в группе плацебо - 11,9% (относительный риск [ОР] 0,75; 95% границы 95% доверительного интервала [ДИ] 0,58-0,97; р=0,03). Снижение риска этих событий произошло преимущественно за счет более редкого возникновения смерти или ИМ у получавших абциксимаб (8,6 против 11,5%; ОР 0,75; 95% ДИ 0,57-0,97).

Различие было достигнуто за счет подгруппы больных с повышенным уровнем сердечного тропонина Т до вмешательства, в которой частоты суммы указанных событий составляли 13,1% у получавших абциксимаб и 18,3% у получавших плацебо (ОР 0,71; 95% ДИ 0,54-0,95; р=0,02). У больных без исходного повышения тропонина Т частоты неблагоприятных исходов у получавших абциксимаб и плацебо были одинаковыми (4,6%). Существенных различий в эффективности вмешательства у больных с сахарным диабетом и без него, а также при приеме клопидогреля менее и более чем за 3 часа до процедуры, не было.

Достоверных различий по частоте кровотечений и необходимости в переливании крови между группами не было. Тяжелая тромбоцитопения (<20´103 в 1 мкл) отмечена только в группе абциксимаба (8 случаев; в сравнении с плацебо р=0,008).

Выводы. Применение абциксимаба в дополнение к аспирину и введению нефракционированного гепарина во время процедуры обеспечивает уменьшение частоты серьезных осложнений после раннего выполнения коронарного стентирования у больных высокого риска с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ, получивших 600 мг клопидогреля как минимум за 2 часа до инвазивного вмешательства. При этом положительное воздействие абциксимаба распространяется только на больных ИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ, выявленных на основании повышения уровня сердечного тропонина Т в крови.

 

Подготовил И.С. Явелов.

 

Литература.

1.     Kastrati A., Mehilli J., Schuhlen H. et al. A clinical trial of abciximab in elective percutaneous coronary intervention after pretreatment with clopidogrel. N Engl J Med 2004; 350: 232-238.

2.     Mehilli J., Kastrati A., Schuhlen H. et al. Randomized clinical trial of abciximab in diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary interventions after treatment with a high loading dose of clopidogrel. Circulation 2004; 110: 3627-3635.

3.     Hausleiter J., Kastrati A., Mehilli J. et al. A randomized trial comparing phosphorylcholine-coated stenting with balloon angioplasty as well as abciximab with placebo for restenosis reduction in small coronary arteries. J Intern Med 2004; 256: 388-397.

4.     Steinhubl S.R., Charnigo R. Clopidogrel Treatment Prior to Percutaneous Coronary Intervention. When Enough Isn’t Enough. JAMA 2006; 295, в печати.

5.     Kastrati A., Mehilli J., Neumann F-J. et al. for the Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment 2 (ISAR-REACT 2) Trial Investigators. Abciximab in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention After Clopidogrel Pretreatment. The ISAR-REACT 2 Randomized Trial. JAMA 2006; 295, в печати.

 




Дата обновления: 27/03/06