Начальная доза аспирина и исходы среди больных инфарктом миокарда с подъемами ST, леченных фибринолитической терапией.

Initial Aspirin Dose and Outcome Among ST-Elevation Myocardial Infarction Patients Treated With Fibrinolytic Therapy

В связи с выявлением существенной роли кровотечений в определении исходов острых коронарных синдромов особую важность приобретает вопрос об оптимальной начальной дозе аспирина. Специальных исследований для установления такой дозы не было. Поэтому для ответа на этот вопрос привлекается материал испытаний других вмешательств.

Опубликованы данные о сравнительной эффективности и безопасности двух начальных доз аспирина – 162 мг и 325 мг - при остром инфаркте миокарда с подъемами сегмента ST. Эти данные получены в двух крупных испытаниях фибринолитической терапии GUSTO I и GUSTO III. Специальной цели изучить эффективность и безопасность разных доз аспирина в этих испытаниях не было, соответственно не проводилось рандомизации к ним и число больных, получавших 162 мг было более чем в 3 раза большим.

Ниже приводится перевод резюме публикации [1].

«Предпосылки.

Хотя немедленное начало лечения аспирином уменьшает заболеваемость [развитие осложнений] и смертность при инфаркте миокарда с подъемами ST, оптимальная доза аспирина неясна. Поэтому мы сравнили острую смертность и риск кровотечений, ассоциируемые с начальными дозами аспирина 162 и 325 мг, у больных инфарктом миокарда с подъемами ST, леченными фибринолитичесской терапией.  

Методы и результаты.

Используя объединенные данные испытаний GUSTO I и GUSTO III (всего 48422 больных инфарктом миокарда с подъемами ST), мы сравнили ассоциации между начальными дозами аспирина 162 и 325 мг и смертностью за 24 часа и 7 суток, а также частотой внутригоспитальных умеренных/тяжелых кровотечений.

В полученные результаты была внесена поправка на ранее идентифицированные факторы риска и кровотечений. Всего 24.4% больных (n=11828) получили аспирин в начальной дозе 325 мг и 75.6% (n=36594) получили аспирин  в дозе 162 мг. Смертность за 24 часа была 2.9% и 2.8% (р=0.894) соответственно среди тех, кто получил аспирин в начальных дозах 325 и 162 мг. Смертность за 7 дней и 30 сут составила 5.2% и 4.9% (р=0.118),  7.1% и 6.5% (p=0.017) соответственно среди больных, получивших 325 и 162 мг аспирина. После коррекции доза аспирина не ассоциировалась ни с 24-часовой (отношение шансов [ОШ], 1.01; 95% ДИ, 0.82 до 1.25), ни с 7-дневной (ОШ, 1.00; 95% ДИ, 0.87 to 1.17), или 30-дневной (ОШ, 0.99; 95% ДИ 0.87 до 1.12) смертностью.

Не было отмечено достоверной разницы между группами по инфарктам миокарда или сумме случаев смерти и инфарктов миокарда.

Внутригоспитальные умеренные/тяжелые кровотечения имели место у 9.3% больных среди тех, кто получил 325 мг и у 12.2% больных среди тех, кто получил 162 мг (р<0.001). После поправки коррекции начальная доза аспирина 325 мг ассоциировались с достоверным увеличением умеренных/тяжелых кровотечений (ОШ, 1.14; 95% ДИ, от 1.05 до 1.24; р=0.003).

Заключение

Эти данные предполагают, что для острого лечения инфаркта миокарда с подъемами ST начальная доза аспирина 162 мг по сравнению с начальной дозой 325 мг может быть такой же эффективной, но возможно более безопасной».

Дополнение из публикации.

Международное исследование выживаемости при инфаркте миокарда (ISIS-2) продемонстрировало, что лечение аспирином в дозе 162,5 мг уменьшает заболеваемость (осложнения) и смертность при инфаркте миокарда с подъемами ST. На основании этих данных Американские Коллегия Кардиологов и Ассоциация Сердца присвоили [рекомендации] немедленного применения аспирина в дозе 162 мг класс I с уровнем обоснованности С. Однако на практике наиболее распространенной начальной дозой аспирина является доза 325 мг.

Чтобы дать ответ на вопрос о предпочтительной начальной дозе аспирина были проанализированы данные о почти 50000 больных инфарктом миокарда, подвергнутых фибринолитической терапии. Этот анализ показал, что однократная начальная доза 325 мг ассоциировалась с достоверным увеличением умеренных и тяжелых кровотечений в сравнении со 162 мг. С другой стороны, отсутствовала связь между дозой аспирина и частотой случаев смерти, инфаркта миокарда или инсульта. Хотя полученные данные не были результатом рандомизированного испытания, они позволяют предположить, что в качестве первой дозы аспирина при остром лечении инфаркта миокарда с подъемами ST доза 162 мг также эффективна, как и 325 мг, но более безопасна. Больший риск кровотечений, связанный с дозой 325 мг, подчеркивает важность определения наименьшей эффективной дозы аспирина.

Основное заключение. «Пока не будут представлены рандомизированные данные в поддержку использования 325 мг при инфаркте миокарда с подъемами ST, целесообразно применять 162 мг – дозу, которая, как уже установлено, уменьшает сердечнососудистые заболеваемость [осложнения] и смертность в этих обстоятельствах».

Комментарий.

Когда проводились GUSTO I и GUSTO III, не было данных об эффективности клопидогреля на ранней стадии инфаркта миокарда с подъемами ST, в том числе и перед фибринолизисом, отсутствовали соответствующие рекомендации, и аспирин применялся как антитромбоцитарная монотерапия. В настоящее время рекомендуется вместе с аспирином использовать клопидогрель. Соответственно сведения о большем риске кровотечений при начальной дозе аспирина 325 мг приобретают еще большее значение.

Источник.

1.   Berger J.S., Stebbins A., Granger C.B., Ohman E.M., Armstrong P.W., Van de Werf F., White H.D., Simes R.J., Harrington R.A., Califf R.M., Peterson E.D. Initial Aspirin Dose and Outcome Among ST-Elevation Myocardial Infarction Patients Treated With Fibrinolytic Therapy. Circulation. 2008; 117: 000-000.

Подготовлено Н.А.Грацианским table test


Дата обновления:
26-12-07