Лечение больных острым коронарным синдромом с подъемом ST в стационарах имеющих и не имеющих возможности выполнения чрезкожных коронарных вмешательств (данные регистра «РЕКОРД»)

А.Д.Эрлих, Н.А.Грацианский и участники регистра РЕКОРД [*].

Лаборатория клинической кардиологии НИИ ФХМ
и учреждения - участники РЕКОРД.

См. также.

В России во все большем числе лечебных учреждений появляются возможности для выполнения чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Во многих учреждениях, имеющих эти возможности, выполняются экстренные процедуры у больных острыми коронарными синдромами (ОКС), в частности первичные ЧКВ при ОКС с подъемами сегмента ST (ПST) на ЭКГ. Несколько таких учреждений (далее обозначаемых как «инвазивные» стационары или центры) приняли участие в регистре РЕКОРД. Из «инвазивных» стационаров 4 были больницами городского или муниципального подчинения, 2 – областного или краевого подчинения, 3 – стационарами на базе научно-исследовательских медицинских центров, 1 – стационаром ведомственного подчинения. Результаты сравнения лечения больных с ОКС ПST, госпитализированных в «инвазивные» и неинвазивные стационары кратко представлены в этом сообщении.

В РЕКОРД включено 246 больных с основным рабочим диагнозом при поступлении ОКС П ST. Из этих больных 161 (65,5%) включены в «инвазивных», 85 (34,5%) – в неинвазивных центрах. Сравнительная характеристика групп больных, включенных в инвазивных и неинвазивных центрах представлена в табл. 1.

Таблица 1.
Основные анамнестические и клинические характеристики больных, включенных в «инвазивных» и «неинвазивных» стационарах.

«Инвазивные», n=161

«Неинвазивные», n=85

р

Средний возраст (годы±ст.откл.)

63,9±12,7

67,1±12,7

0,08

Больные ? 75 лет (%)

19,9%

28,2%

0,1

Инфаркт в анамнезе

26,7%

36,5%

0,1

Сахарный диабет в анамнезе

22,4%

23,5%

0,8

Время от начала симптомов
до госпитализации (ч)

4,3 (2,2-9,8)

4,1 (2,3-9,5)

0,6

Больные с классом Killip ? II
при поступлении

26,1%

34,1%

0,2

Больные с повышенным значением
индекса GRACE (?150) при поступлении

39,1%

52,9%

0,04

Больные с повышенным значением
индекса РЕКОРД (?3) при поступлении

31,1%

44,7%

0,03

Из табл 1 видно, что больные, включенные в «неинвазивных» центрах, имели достоверно более высокий риск неблагоприятных исходов по сравнению с теми, кто был включен в «инвазивных» центрах. “Худшими», хотя и недостоверно, были и такие характеристики группы госпитализированных в неинвазивные центры, как средний возраст, доля больных старше 75 лет, доля больных, ранее уже перенесших инфаркт миокарда.

Основные виды лечения больных с ОКС П ST в «инвазивных» и «неинвазивных» стационарах представлены в табл. 2. Больные, поступавшие в «инвазивные» центры чаще получали лечение, предписанное современными рекомендациями.

Таблица 2.
Основные виды лечения и его результаты у больных, госпитализированных в «инвазивные» и «неинвазивные» стационары.

«Инвазивные», n=161

«Неинвазивные», n=85

р

Аспирин догоспитально

60,2%

48,2%

0,07

Аспирин в первые 24 час
госпитализации

95,0%

90,6%

0,2

Аспирин в стационаре

94,4%

92,9%

0,65

Клопидогрель

58,4%

18,8%

<0,0001

Гепарины

95,7%

92,9%

0,4

НФГ

77,0%

84,7%

0,1

НМГ

17,4%

8,2%

0,036

Первичная реперфузионная
терапия

60,9%

34,1%

<0,0001

ТЛТ

31,1%

34,1%

0,6

Первичная ЧКВ

30,4%

-

-

Время от госпитализации до ТЛТ

0,3 (0,2-0,6)

0,25 (0,2-0,4)

0,2

Смерти во время госпитализации
(летальность)

14,3%

21,2%

0,2

За время госпитализации умерли в «инвазивных» стационарах 23 (14,3%), в «неинвазивных» - 18 (21,2%) больных, различие статистически не достоверно (р=0,2).

Первичное чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В инвазивных центрах всего у 49 больных выполнено первичное ЧКВ - у 41/126 (32,5%) поступивших до 12 часов и 8/34 (23,5%), поступивших позже 12 часов от начала симптомов. За время госпитализации умерли 3/49 больных (6,1%) подвергнутых и 20/112 больных (18,9%) не подвергнутых первичному ЧКВ (р=0,038).

«Одинаковое» лечение в инвазивных и неинвазивных центрах. В «инвазивных» учреждениях, представивших данные в РЕКОРД, применение первичного ЧКВ как правило не было рутинным и большинство больных лечили без применения этой процедуры. Сравнение основных анамнестических, клинических характеристик и лечения больных, получивших и не получивших первичное ЧКВ в «инвазивных» стационарах представлено в таблице 3.

Таблица 3.
Анамнестические, клинические характеристики и лечение больных, которым было и которым не было проведено первичное ЧКВ в «инвазивных» стационарах

С ЧКВ (n=49)

Без ЧКВ (n=112)

р

Средний возраст (годы±ст.откл.)

60,0±10,6

65,6±13,4

0,003

Больные ? 75 лет (%)

6,1%

25,9%

0,004

Инфаркт миокарда в анамнезе

20,4%

29,5

0,2

Время от начала симптомов
до госпитализации (час)

4,25 (2,0-8,5)

4,3 (2,2-11,1)

0,4

Больные с классом Killip ? II
при поступлении

20,4%

28,6%

0,3

Больные с повышенным значением
индекса GRACE (?150) при поступлении

28,6%

43,8%

0,07

Больные с повышенным значением
индекса РЕКОРД (?3) при поступлении

24,5%

33,9%

0,2

Лечение

Аспирин догоспитально

61,2%

59,8%

0,9

Аспирин в первые 24 час госпитализации

95,9%

94,6%

0,7

Аспирин в стационаре

97,9%

92,9%

0,2

Клопидогрель

95,9%

42,0%

<0,0001

Больные, не подвергнутые ЧКВ, были в среднем старше больных, подвергнутых этой процедуре. Выявлена также ощутимая разница между группами «с ЧКВ» и «без ЧКВ» по частоте применения клопидогреля с почти двукратным перевесом в группе «с ЧКВ». Кроме того, практически по всем остальным характеристикам показатели больных, не подвергнутых ЧКВ, были хуже, хотя и недостоверно.

В таблице 4 представлено сопоставление групп больных, подвергнутых неинвазивному лечению в «инвазивных» и неинвазивных центрах. Практически все характеристики группы больных, леченных в инвазивных центрах без применения ЧКВ, были «лучше», чем в группе больных, леченных в неинвазивных центрах. Нельзя исключить, что именно это различие и обусловило несколько меньшую летальность в «инвазивных» учреждениях.

Таблица 4.
Сравнительная характеристика групп больных, леченных без применения ЧКВ в инвазивных центрах, и лечившихся в неинвазивных центрах.

«Инвазивные» без ЧКВ (n=112)

«Неинвазивные» (n=85)

Средний возраст (годы±ст.откл.)

65,6±13,4

67,1±12,7

Больные ? 75 лет (%)

25,9%

28,2%

Инфаркт в анамнезе

29,5%

36,5%

Сахарный диабет в анамнезе

22,3%

23,5%

Время от начала симптомов
до госпитализации (ч)

4,3 (2,2-11,1)

4,1 (2,3-9,5)

Больные с классом Killip ?II при поступлении

28,6%

34,1%

Больные с повышенным значением
индекса GRACE (?150) при поступлении

43,8%

52,9%

Больные с повышенным значением
индекса РЕКОРД (?3) при поступлении

33,9%

44,7%

Лечение

Аспирин догоспитально

59,8%

48,2%

Аспирин в первые 24 час госпитализации

94,6%

90,6%

Аспирин в стационаре

92,9%

92,9%

Клопидогрель

42,0%

18,8%

Гепарины

96,4%

92,9%

ТЛТ

42%

34,1%

Смерти во время госпитализации
(летальность)

18,9%

21,2%

Заключение.

Больные с ОКС П ST, госпитализированные в «инвазивные» стационары, участвовавшие в регистре РЕКОРД, получали более близкое к рекомендуемому современными руководствами лечение по сравнению с больными из «неинвазивных» стационаров. Летальность в группе больных, леченных с применением первичного ЧКВ была низкой. Однако нельзя исключить, что это, по крайней мере, отчасти объяснялось явной тенденцией к выполнению инвазивных процедур у больных с меньшим риском смерти.

Что касается группы больных, леченных в «инвазивных» стационарах без применения первичной ЧКВ, то летальность в ней была высокой, хотя и меньшей, чем в неинвазивных стационарах. Однако это также могло быть следствием тенденции к меньшему риску смерти у больных, госпитализированных в инвазивные учреждения.

Полученные данные не позволяют исключить, что в инвазивные (более крупные, имеющие лучшие возможности для лечения) учреждения вообще госпитализируются больные с меньшим риском смерти. Однако это является предположением, для подтверждения или опровержения которого требуется существенно больший материал и возможно, специально спланированное исследование.

[*] См. приложение к предшествующей статье.




Помещено:
24/03/2009