Иной взгляд на результаты испытания JUPITER.

Another look at the results of the JUPITER trial.

 

Резюме публикации [1].

Испытание Юпитер (JUPITER - Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) было плацебо контролированным, предпринятым у "очевидно здоровых" людей первично отобранных на основании концентрации С-реактивного белка высокой чувствительности, превышавшей или равной 2 мг/л. В этом испытании розувастатин уменьшил частоту возникновения сердечных событий по сравнению с контрольной группой. Популяция (контингент) испытания (медиана возраста 66 лет) включала мужчин и женщин с метаболическим синдромом (примерно 41%), с медианой артериального давления в прегипертензивном диапазоне, курящих к моменту включения (15%), с медианой индекса массы тела выше нормальной, и с 10-летним риском по Фремингемской модели (шкале) >10% (примерно 50%).

Наличие этих факторов риска показывает, что составившие существенную часть включенных пациенты не были "здоровыми". Агрессивное вмешательство у них было оправдано согласно существующим рекомендациям и без измерения С-реактивного белка высокой чувствительности.

Более того, менее 17% участников испытания принимали рекомендуемый руководствами аспирин, а у 25% артериальное давление превышало 145 мм рт ст и они заслуживали лечения по поводу гипертонии. Вполне вероятно, что многие из участников не получали лечение, соответствовавшее современным стандартам. Несомненно, пользу от терапии статином было бы труднее продемонстрировать, если бы исполнялись стандартные рекомендации.

Заключение. Эти соображения порождают сомнения в [правильности] вывода, что терапия статином должна быть начата у очевидно здоровых людей на основании повышенных уровней С-реактивного белка, выявленных методом высокой чувствительности.

(these considerations cast doubt on the contention that statin therapy should be initiated in apparently healthy individuals on the basis of elevated high-sensitivity C-reactive protein levels).

Дополнительные положения публикации.

Можно предполагать, что отступление от принятых в настоящее время рекомендаций привело к неоправданно (spuriously) высокой частоте событий, что и способствовало демонстрации пользы от терапии статином. То, как исполнялось испытание JUPITER, делает сомнительной внешнюю валидность (значимость вне конкретного контингента больных, включенных в испытание, и получавших конкретное лечение) сделанных на его основании выводов.

 

 

На основании более распространенного отношения к данным JUPITER соответствующий Консультативный комитет FDA рекомендовал этой организации расширить показания к применению розувастатина

Согласно информации на theheart.org 15 декабря 2009 г. Консультативный комитет по эндокринологическим и метаболическим лекарствам Управления по пищевым продуктам и лекарствам США рассмотрел вопрос о расширении показаний к применению розувастатина, возникший в связи с результатами испытания JUPITER [2]. Обсуждалось предложение включить в число пациентов, у которых следует использовать розувастатин, людей без признаков заболевания сердца или сосудов с нормальным (не повышенным) холестерином липопротеинов низкой плотности (ХСЛНП), с низким или умеренным сердечно-сосудистым риском, но с повышенным С-реактивным белком (по данным метода высокой чувствительности – вч СРБ). Сообщается, что подавляющим большинством голосов (12 за, 4 против, один воздержался) комитет одобрил применение розувастина у мужчин 50 лет и старше, женщин 60 лет и старше с ХСЛНП <3.36 ммоль/л (<130 мг/дл), вч-СРБ >2.0 мг/дл, триглицеридами <500 мг/дл, без сердечнососудистого заболевания, заболевания сосудов мозга, или эквивалентов коронарной болезни сердца по риску сосудистых осложнений [2].

Официального сообщения о результатах заседания Консультативного комитета по эндокринологическим и метаболическим лекарствам 15/12/2009 на сайте FDA http://www.fda.gov/ нет. Пока отсутствует на этом сайте и обычно приводимое детальное изложение дискуссии.

В представленных подготовительных материалах к обсуждению изложена заявка производителя, в которой предлагалось одобрить следующее положение: у взрослых пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, основанном на наличии таких маркеров как повышенный уровень вчСРБ, возраст, гипертония, низкий ХС липопротеинов высокой плотности, курение, или случаи преждевременной КБС в семье Крестор показан для уменьшения риска смерти от всех причин, риска сердечно-сосудистой смерти, риска инсульта, инфаркта миокарда, артериальной реваскуляризации, нестабильной стенокардии [3].

В этих материалах содержалось также и напоминание о том, что:
в
JUPITER было 13 случаев смерти от желудочно-кишечных расстройств в группе розувастатина и 1 такой случай в группе плацебо;
в
JUPITER 18 пациентов группы розувастатина сообщили о возникновении у них состояния со спутанным сознанием (confusional state), тогда как в группе розувастатина о подобном состоянии сообщили 4 человека;
в
JUPITER в группе розувастатина по сравнению с группой плацебо произошло статистически достоверное увеличение случаев диабета (по сообщениям исследователей) (соответственно 2.8 и 2.3%, отношение рисков 1.27, 95% доверительный интервал 1.05-1.53, p=0.015) [3].

 

Комментарий. Потенциально признание обоснованности внедрения результатов JUPITER в практику первичной профилактики может привести к огромному росту принимающих как розувастатин, так и статины вообще. России это, несмотря на реальность какого-нибудь официального решения такого-го же типа, несомненно, не угрожает, отчасти из-за отсутствия возможности надежного определения СРБ хоть каким-то методом. Тем не менее, безусловно, при определении стратегии в некоторых конкретных ситуациях у людей без признаков атеросклеротического сосудистого заболевания или его эквивалентов, с невысоким ХСЛНП, но с одним-двумя «классическими» факторами риска, целесообразно учитывать и представления о пороговом уровне СРБ, определенного методом высокой чувствительности.

 

 

Источники

1.   Kappagoda C.T., Amsterdam E.A. Another look at the results of the JUPITER trial. Am J Cardiol 2009;104 (11):1603-1605. Epub 2009 Oct 14.

2.   O'Riordan M. FDA advisory panel votes in favor of broadened rosuvastatin indication. http://www.theheart.org. December 15, 2009.

3.   2009 Meeting Materials, Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee. December 15, 2009 Meeting of the Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee. http://www.fda.gov/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/EndocrinologicandMetabolicDrugsAdvisoryCommittee/ucm126136.htm

 

 

См. также [ 1 ], [ ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ].

 

 

Подготовлено Н.А.Грацианским
Размещено 07.01.2010