Комментарии Н.А. Грацианского

Введение запрета на курение в общественных местах привело к быстрому уменьшениию числа развивающихся инфарктов миокарда. (Основное событие научной сессии Американской коллегии кардиологов 2003 года )

Implementation of a Public Smoking Ban Resulted in Rapid Reduction of Myocardial Infarction. Main Event of the 2003 ACC Scientific Session *.

 

См. также [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ][ 5 ].

На одном из центральных заседаний научной сессии Американской Коллегии Кардиологов 2003 года, посвященных результатам только что закончившихся исследований, имеющих большое значение для здравоохранения (hotline sessions), было сообщено о возможности быстрого влияния на число развивающихся инфарктов миокарда запрещения курения в общественных (включая рабочие) местах [1].

В городе Хелена (Helena), штат Монтана, США (46 983 жителя) 4 июля 2002 года был введен запрет на курение в общественных местах. Запрет просуществовал всего 6 месяцев - до 3 декабря того же года, когда он был отменен решением суда. Курение было запрещено на рабочих местах, в ресторанах, барах, казино, в боулингах и.т.д. Запрет действительно строго соблюдался, так как в случае обнаружения курящих у владельцев этих мест отбиралась лицензия, которую в пуританском штате Монтана возобновить чрезвычайно трудно. Основной целью запрета являлась защита некурящих от пассивного курения, так как курящие всегда могли найти место для удовлетворения своей потребности. Однако безусловно невозможность курения на рабочих местах не могла не способствовать уменьшению курения активными курильщиками (как за счет прекращения, так и уменьшения интенсивности курения).

Для оценки влияния запрета на атеросклеротические заболевания авторы исследования (R.P.Sargent и др.) использовали частоту поступлений с диагнозом инфаркт миокарда в местную больницу. Эта больница обслуживает Хелену и прилежащую местность (общее население 65913 человек).

Для сбора данных была использована компьютерная система больницы, на протяжении уже длительного времени регистрирующая как сведения о диагнозах при поступлении и выписке, месте жительства больного, так и счета на оплату лечения. Для устранения влияния сезонных колебаний в частоте госпитализаций по поводу инфаркта миокарда были учтены данные за 4 года, предшествовавшие введению запрета на курение. Отдельно анализировались частоты поступлений горожан и жителей обслуживаемой этой больницей прилегающей к Хелена местности, в которой запрет на курение не вводился.

Интересны критерии включения в исследование. Первым условием был диагноз «инфаркт миокарда» при выписке у человека (1) являющегося постоянным жителем области, обслуживаемой больницей, или (2) проведшего в ней ночь перед развитием инфаркта миокарда, или (3) хоть один раз принявшего в ней пищу (ate at least 1 meal) (очевидно речь идет о посещении учреждения общественного питания). Второе условие – наличие симптомов перед госпитализацией, третье – отсутствие состояний (очевидно некардиологических), осложняющих течение заболевания (complicating conditions) или выполнения хирургической операции (некоронарной). Два последних условия во время выступления R.P.Sargent уточнены не были.

Статистическим методом исследования был множественный линейный регрессионный анализ. Этот анализ показал, что число поступлений с диагнозом инфаркт миокарда в месяц во время запрета на курение по сравнению с предшествовавшими его введению годами было меньшим на 4.0±1.2 или почти на 60% (р=0.002) (табл. 1). Значимых изменений числа госпитализируемых с ИМ из окружающей к Хелена местности в период действия в ней запрета на курение не отмечено.

Полученные данные рассматриваются как безусловное отражение быстрого изменения в частоте возникновения инфарктов миокарда. Такая интерпретация уменьшения числа поступлений больных в городской госпиталь вполне оправдана, учитывая замкнутость населения, отсутствие других мест для лечения, практику обязательного направления в больницу при острых коронарных синдромах. Авторы исследования считают его результат вполне биологически обоснованным. Они ссылаются на данные о том, что пассивное вдыхание табачного дыма может привести к быстрому неблагоприятному изменению агрегации тромбоцитов, функции эндотелия [2, 3]. Соответственно, не исключено, что устранение этого фактора сопровождается такой же быстрой нормализацией функции тромбоцитов и эндотелия.

То, что некурящих, особенно детей, необходимо защищать от воздействия табачного дыма, хорошо следует из материала таблицы 2, взятой из монографии Национального института рака США «Воздействие на здоровье экспозиции к табачному дыму окружающей среды» [4].

Уже давно высказывалось предположение, что «единственный путь к защите некурящих от дыма сигарет – полное устранение этой угрозы здоровью как дома, так и на рабочих и в публичных местах» [5]. Исследование, проведенное в Хелена, убедительно показывает, что двигаясь по этому пути очень быстро можно получить прекрасный результат, во всяком случае в отношении предупреждения обострений коронарной болезни сердца.


*С точки зрения подготовившего этот материал Н.А.Грацианского

Таблица 1.
Частота поступления больных острым ИМ в госпиталь города Хелена

 

До запрета

Во время запрета

Изменение в %

р

Поступлений в 1 месяц

7

3

- 60

0.002

Таблица 2.
Ежегодные заболеваемость и смертность некурящих, связанные с пассивным курением (экспозицией к табачному дыму окружающей среды) в США (оценка) [4].

Действие

События

Нарушения развития детей

Низкий вес при рождении

9700 - 18600 случаев.

Синдром внезапной детской смерти)

1900 - 2700 смертей.

Респираторные эффекты у детей

Инфекции среднего уха

0.7-1.6 млн посещений врачей.

Провокация астмы

От 8,000 до 26,000 новых случаев.

Обострения астмы

400,000 to 1,000,000 детей.

Бронхиты и пневмонии в возрасте до 18 месяцев

От 150,000 до 300,000 случаев, 7500 to 15000 госпитализаций, 136 - 212 смертей.

Рак легких

3000 смертей.

Сердечно-сосудистые эффекты

Ишемическая болезнь сердца

35000 - 62000 смертей.

Литература

  1. R.P.Sargent, R.M.Shepard, S.A.Glantz. Immediate Reduction in Acute Myocardial Infarctions After the Implementation of a Comprehensive Smokefree Ordinance. ACC 2003 Scientific Session. Late-Breaking Clinical Trials II. 01 April 2003.
  2. Davies J, Shelton L, Watanabe I, et al. Passive smoking affects endothelium and platelets. Arch Intern Med 1989; 149:386–389.
  3. Howard G., Thun M.J. Why is environmental tobacco smoke more strongly associated with coronary heart disease than expected? A review of potential biases and experimental data. Environ Health Perspect 1999; 107 Suppl 6: 853-858.
  4. National Cancer Institute. Smoking and Tobacco Control Monograph 10: Health Effects of Exposure to Environmental Tobacco Smoke. 1999.
  5. He J., Vupputuri S., Allen K., Prerost M.R., Hughes J., Whelton P.K. Passive Smoking and the Risk of Coronary Heart Disease — A Meta-Analysis of Epidemiologic Studies. N Engl J Med 1999; 340: 920-926.

См. также [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ][ 5 ].