Краткосрочный регистр острых коронарных синдромов Европейского Общества Кардиологов « SNAPSHOT 2009»:
Данные российских стационаров – участников регистра

Одним из наиболее точных способов оценить качество лечения больных острыми коронарными синдромами (ОКС) является организация и проведение эпидемиологического наблюдательного исследования – регистра. Подобные исследовательские программы, при условии их правильной организации, могут довольно точно охарактеризовать когорту больных, оценить точность следования современным правилам лечения, понять факторы, влияющие на исходы, а также выработать подходы к рекомендациям по лечению [1]. При этом, проведение регистра ОКС оказывается полезным как каждого конкретного стационара, где он проводится, так и для совокупности стационаров (в городе, в стране, и т.д.).

Европейское кардиологическое общество (ЕКО) уже несколько лет регулярно проводит регистры ОКС, в которых участвует большинство европейских стран, а также некоторые географически близкие страны Ближнего Востока и Северной Африки. Эта серия регистров, называемая Euro Heart Survey (EHS), проходит уже 10 лет [2,3,4]. Последний этап, проходивший в 2009 году, назывался EHS-ACS-Snapshot (с английского – «краткая характеристика» или «моментальный снимок») был организован как моментальная краткосрочная регистрационная программа. Его предварительные результаты были представлены на ежегодной научной сессии ЕКО в 2010 году [5,6,7].

Регистры ОКС в России, проводимые в недавнем прошлом, и проходящие в настоящее время [8,9,10], по разным причинам имеют ряд недостатков. Поэтому новые регистрационные программы, направленные на изучение ОКС в России, несомненно, принесут пользу, и позволят полнее узнать самые разные аспекты лечения больных, и определить пути улучшения результатов лечения.

В европейском регистре EHS-ACS-Snapshot приняли участие несколько российских стационаров, в результате чего была получена когорта больных, составленная по всем требованиям, которые предъявляются к регистрам.

Цель.

Цель настоящей работы состояла в том, чтобы, проанализировав данные, полученные в ходе регистра EHS-ACS-Snapshot в российских стационарах, сопоставить их с данными других участников этого регистра, и оценить значение выявленных отличий.

Материал и методы.

Регистр EHS-ACS-Snapshot проводился в течение 1 недели с 7 по 13 декабря 2009 года. За этот срок в каждом стационаре, участвующем в регистре (центре) включались все последовательно госпитализированные больные с подтверждённым наличием острого инфаркта миокарда (ИМ): ИМ с подъёмами сегмента ST (ИМ П ST) и ИМ без подъёмов сегмента ST (ИМ БП ST), с давностью от начала симптомов ? 48 часов. Регистрируемые показатели (демографические, анамнестические характеристики, данные при поступлении в стационар, виды лечения и исходы за время госпитализации) заносились участниками в специально организованную регистрационную карту на веб-сайте европейского регистра (www.euroheartsurvey.org).

Больные в регистр EHS-ACS-Snapshot включались в 485 центрах из 47 стран, членов ЕКО. Всего было зарегистрировано 3209 больных. Из них в странах Западной Европы было включено 503 больных (16%), в странах Северной Европы – 139 больных (4%), в станах Средиземноморья – 1143 больных (36%), и в странах Центральной и Восточной Европы – 1424 больных (44%).

Данные о больных, включённых российскими участниками регистра, были предоставлены его организаторами. Полученные на веб-сайте регистра данные были преобразованы в виде базы данных в формате Excel, а затем анализировались пакетом программ Statistica 6.0.

Результаты.

В России в регистре EHS-ACS-Snapshot приняли участие 16 центров (3% от всех центров), включившие 135 больных (4% от всех больных в регистре). Десять из шестнадцати российских центров (62,5%) имели возможность проведения больным инвазивных коронарных вмешательств, а 6 – такой возможности не имели.

Некоторые демографические и анамнестические данные о больных, включённых в российских стационарах, представлены в таблице 1.

Таблица 1.
Некоторые демографические и анамнестические данные больных Российских центров, включённых в регистр EHS-ACS-Snapshot
.

Российские
центры

(n=135)

Западная Европа” (n=503)

Северная Европа”

(n=139)

Средиземно-морье”

(n=1143)

Центральная.и
Восточная Европа”

(n=1424)#

Возраст (годы±ст.откл)

65±13

66±13

68±13

65±13

64±12

Женщины (%)

41

28

26

26

34

Факторы риска

Артериальная .гипертония (%)

81

62

48

62

71

Сахарный диабет (%)

19

23

12

30

24

Продолжают курить (%)

31

31

29

36

32

Гиперлипидемия (%)

39

22

38

23

28

Анамнез

Инфаркт миокарда (%)

32

16

27

22

23

Чрезкожное коронарное вмешательство (%)

7

19

17

17

9

Коронарное шунтирование (%)

1

5

8

5

2

Сердечная недостаточность (%)

21

5

9

6

14

“ – Здесь и других таблицах подразумеваются центры-участники Snapshot из этих регионов.

# - Очевидно, в это число входят и пациенты из России, но их число
по сравнению с больными, включёнными в других странах региона, мало (~9.5%),
и не могло существенно повлиять на средние показатели. С другой стороны,
можно сказать, что отдельно взятые Российские данные сравнивались
со средними по региону.

Из таблицы 1 можно видеть, что среди российских больных по сравнению с больными, включёнными в SNAPshot в других регионах, заметно большей была доля женщин, доля больных с артериальной гипертензией и гиперлипидемией в анамнезе, а также было больше больных перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и имеющих сердечную недостаточность [i]. Число больных, перенёсших в прошлом чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование (КШ), среди больных, включённых в России, было заметно меньшим, чем в других регионах Европы.

В таблице 2 представлены сравнительные данные о некоторых показателях, полученных при поступлении в стационар у российских и нероссийских больных, включённых в Snapshot.

Таблица 2. Некоторые показатели, полученные при поступлении больных в стационар.

Российские
центры

(n=135)

Западная Европа (n=503)

Северная
Европа

(n=139)

Средиземно-морье

(n=1143)

Центральная
и Восточная
Европа

(n=1424) #

ИМ П ST (%)

67

55

48

53

65

Класс Killip ? II (%)

25

32

27

25

32

Передняя локализация ИМ (% от ИМ П ST)

50

46

44

47

48

Баллы индекса GRACE

151±41

159±40

155±40

154±36

154±36

# - см. примечание к табл 1.

Из таблицы 2 можно видеть, что среди больных, включённых в российских центрах было больше тех, у кого были признаки ИМ П ST (по сравнению со средними данными центров из Западной, Северной Европой и Средиземноморья), немного чаще встречалась передняя локализация инфаркта [ii]. Среднее значение прогностической шкалы GRACE среди российских больных было немногим меньше, чем у больных в других регионах Европы.

Данные об использовании различных препаратов и вмешательств у больных в регистре в российских центрах Snapshot в сравнении со средними данными центров других европейских регионов представлены в таблице 3.

Таблица 3. Частота использования медикаментов и проведения инвазивных процедур у больных в Российских центрах и других регионах Европы.

Российские
центры

(n=135)

Западная Европа (n=503)

Северная Европа

(n=139)

Средизем-номорье

(n=1143)

Центральная
и Восточная Европа

(n=1424)#

Аспирин (%)

92

98

97

98

96

Клопидогрель (%)

65

98

97

97

89

Нагрузочная доза клопидогреля

Нет (%)

14

4

4

2

6

300мг (%)

48

27

24

52

30

600мг (%)

38

69

72

46

64

Блокаторы IIb/IIIa рецепторов (%)

2

44

29

33

14

Ингибиторы АПФ/Блокаторы АТ-рецепторов (%)

78

82

71

84

86

Бета-блокаторы (%)

80

88

89

85

85

Статины (%)

66

92

94

94

91

Вмешательства

Коронарная ангиография (%)

36

93

81

77

54

ЧКВ (%)

31

73

57

59

44

# - см. примечание к табл 1.

Сведения, представленные в таблице 3, указывают на меньшую частоту использования у больных российских центров почти всех основных препаратов, необходимых при ОКС: аспирина, клопидогреля, бета-блокаторов, блокаторов IIb/IIIa рецепторов, статинов, причём, частота назначения первой нагрузочной дозы клопидогреля также была заметно меньшей у больных, включённых в России [iii].

Кроме того, частота проведения инвазивных манипуляций (коронарография и ЧКВ) была явно меньшей среди больных, включённых в регистр в России. Всего 36% из этихх была в стационаре выполнена КАГ, но потенциальную возможность для этого была у 70% от всех включённых больных – столько было госпитализировано в «инвазивные» стационары (среди всех больных в регистре EHS-ACS-Snapshot это значение немного больше– 75%).

Очень важным компонентом ведения больных с ОКС, особенно при ИМ П ST является быстрая доставка больных в стационар и быстрое начало лечения. В первую очередь, на успехе лечения отражается сокращение времени до начала реперфузионного лечения: тромболитической терапии (ТЛТ) и первичного ЧКВ.

Некоторые временные отрезки разных этапов лечения больных включённых в регистр в России и в другие центрах Европы, представлено в таблице 4.

Таблица 4. Важные промежутки времени в ходе развития ИМ П ST в российских и других европейских центрах.

Российские центры

(n=89)**

Другие участники регистра (n=1861)

Начало симптомов – первое обращение (мин)*

88 (30-470)

105 (35-360)

Первое обращение – первая регистрация ЭКГ (мин)*

25 (20-35)

25 (10-45)

Начало симптомов – первичное ЧКВ (мин)*

270 (210-385)*

270 (175-510)

Начало симптомов – ТЛТ (мин)*

140 (107-185)

164 (105-280)

Первое ЭКГ – первичное ЧКВ (мин)*

130 (90-267)

146 (85-395)

Первое ЭКГ – ТЛТ (мин)*

58 (8-72)

50 (22-90)

* Медиана (1-3-й квартили распределения).

** Следует учитывать, что доля больных, у которых выполнено ЧКВ
в Российских учреждениях-участниках регистра существенно меньше,
чем в не-Российских учреждениях. Она меньше и среди доставленных
в инвазивные стационары. Т.о. время Российских центров – время до выполнения
избирательных процедур у неких «подходящих» больных,
а не время до процедур, рутинно используемых в лечении больных ИМПST.

Данные из таблицы 4 показывают, что скорость, с которой российские и нероссийские больные с ИМ П ST, участвавшие в регистре, получали необходимую помощь, существенно не различается [iv]. Более того, время которое проходило от первой регистрации ЭКГ до начала первичного ЧКВ в российских стационарах на 15 минут меньше [v].

Вместе с тем, частота проведения первичного реперфузионного лечения при ИМ П ST у группы российских больных была существено меньшей по сравнению с больными в других стационарах, участвовавших в регистре (см. таблицу 5).

Таблица 5. Частота проведения реперфузионной терапии при ИМ П ST

Российские центры (n=89)

Другие участники регистра (n=1861)

Не проводилась
реперфузионная терапия (%)

48

30

Первичное ЧКВ (%)

21

50

ТЛТ (%)

31

20

Догоспитальная ТЛТ (% от всех ТЛТ)

32

18

ТЛТ стрептокиназой (% от всех ТЛТ)

39

34

Из таблицы 5 видно, что почти половина больных с ИМ П ST в российских центрах, участвовавщих в регистре, не получили реперфузионную терапию. Доля тех, кому было проведено первичное ЧКВ, в российских центрах оказалась в среднем гораздо меньшей, в сравнении с другими участниками регистра [vi]. ТЛТ в российских центрах .Snapshot проводилась несколько чаще, чем в европейских [vii], а догоспитальная ТЛТ – почти в два раза чаще. Сравнение госпитальных исходов и неблагоприятных событий за время госпитализации больных, включённых в России и в других европейских центрах, представлено в таблице 6.

Таблица 6. Частота смертельных исходов и других неблагоприятных событий за время госпитализации у больных с ИМ П ST и ИМ БП ST в Российских центрах и других регионах Европы.

Российские центры

(n=135)

Западная
Европа (n=503)

Северная
Европа

(n=139)

Средиземно-морье

(n=1143)

Центральная

и Восточная
Европа

(n=1424)#

Смерть (%)

14,8

5,2

5

6,1

8,7

Смерть+рецидив ИМ+инсульт (%)

21,5

7,8

7,2

8,8

12

Кардиогенный шок (%)

7

7,9

Фибрилляция предсердий (%)

6,7

6,4

Крупные кровотечения (%)

3

1,9

Переливания крови (%)

0,7

2,6

# - см. примечание к табл 1.

Частота случаев смерти за время госпитализации, а также сумма случаев смерти, нового ИМ и инсульта за время госпитализации у российских больных с ИМ П ST в регистре EHS-ACS-Snapshot была более чем в 2 раза больше, чем у больных в других европейских регионах [viii]. Обращает на себя внимание большая частота крупных кровотечений у российских больных по сравнению с европейскими (3% против 1,9%). При этом, частота гемотрансфузий у российских больных была заметно меньше (0,7% против 2,6%).

Обсуждение.

Использование регистров, в качестве инструмента для оценки на регулярной основе качества лечения больных с ОКС последнее время применяется всё чаще. Регистр EHS-ACS-Snapshot по своей сути несколько отличался от других регистрационных программ ЕКО. Во-первых, это была короткая программа, сделавшая «срез» данных за 1 неделю, а во-вторых, в регистр Snapshot включались только больные с подтверждённым ИМ (в отличие от большинства других регистров, в которых учитываются данные о всех больных с ОКС).

Вместе с тем, можно было считать, что участие в этом регистре особенно важно для самых разных стационаров, так как, не требует вовлечение большого числа сотрудников и не отнимает много времени. Это особенно актуально для небольших стационаров, которые не обладают большими дополнительными ресурсами.

Кроме того, регистр Snapshot был очень важен для России, где вообще недостаточно достоверной информации о лечении больных с ИМ. Как и в других программах, организованных ЕКО, участие в регистре Snapshot было полностью добровольным и не требовало дополнительной отчётности. Простота регистрационной карты, протокола и критериев включения позволило сравнительно большому числу стационаров в России принять участие в регистре Snapshot (в регистре EHS-ACS-Registry участвовало 13 стационаров, а в EHS-ACS-II – 4).

Всё это позволяет считать данные, полученные российскими участниками регистра достаточно достоверными. Анализ этих данных позволил выявить явные отличия в лечении между больными с ИМ, госпитализированными в российские центры Snapshot и другие европейские стационары. Заметно, что больные реже получали аспирин, клопидогрель (в том числе, и клопидогрель в нагрузочной дозе), блокаторы IIb/IIIa рецепторов, бета-блокаторы, статины, у них реже выполнялись инвазивные коронарные процедуры. Российским больным реже проводилась первичная ЧКВ при ИМ П ST.

Положительным фактором можно считать тот, что частота догоспитально проведенной ТЛТ среди больных, доставленных в российские стационары - участники регистра, была достаточно высока. Медиана времени, которое было потрачено на доставку больных в стационар, на подготовку к реперфузионной терапии в российских стационарах была не хуже, чем в других стационарах. Необходимо только учитывать, что эти цифры относятся к тем пациентам, у которых реперфузионное лечение проводилось, а их в Российских стационарах было относительно существенно меньше. Соответственно, это время относится к избирательным больным, у которых по каким-то причинам (не исключено, что и как раз в связи с ранним поступлением) была примененено реперфузионное лечение.

Вместе с тем, к сожалению, исходы лечения ИМ в российских стационарах, участниках регистра, оказались значительно хуже, чем в других европейских регионах. По-видимому, всё-таки именно недостаточная медикаментозная и «инвазивная» активность являются основной причиной этого. Данные регистра Snapshot говорят о том, что больные, включённые в России, не были потенциально тяжелее других (сопоставимые значения прогностической шкалы GRACE, класса Killip, возраста). Влияние ТЛТ на исходы изучено в основном для событий, случившихся в течение 30 дней от начала ИМ, то есть, достаточно поздно. Поэтому, можно считать, что основной вклад в такую значительную разницу по частоте смерти в стационаре, а также по частоте суммы событий (смерть, ИМ, инсульт) вносит именно недостаточное медикаментозное лечение и редкое проведение «инвазивных» процедур. Особенно это важно, если учесть то, что большинство российских стационаров, участвовавших в регистре Snapshot, имели возможность провести больному внутрикоронарные процедуры. То есть, даже, несмотря на высокую оснащённость, имеющееся оборудование порой используется недостаточно, а современные требования по лечению ОКС в российских стационарах далеко не всегда выполняются в полном объёме.

Заключение.

Регистр EHS-ACS-Snapshot, организованный ЕКО, выявил некоторые характеристики лечения больных ОКС, которые могли обусловить относительно более высокую частоту неблагоприятных исходов в российских стационарах – участниках регистра.

Подобные программы способны указать направления для улучшения качества лечения больных с ОКС.


Литература:

1. Gitt A.K., Bueno H., Danchin N. Et al. The role of cardiac registries in evidence-based medicine. Eur.Heart J 2010; 31: 525-529;

2. Hasdai D, Behar S, Wallentin L, Danchin N, Gitt AK, Boersma E, Fioretti PM, Simoons ML, Battler A. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin; the Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur Heart J 2002;23:1190–1201;

3. Hordijk-Trion M, Lenzen M, Wijns W, de Jaegere P, Simoons ML, Scholte op Reimer WJ, Bertrand ME, Mercado N, Boersma E. Patients enrolled in coronary intervention trials are not representative of patients in clinical practice: results from the Euro Heart Survey on Coronary Revascularization. Eur Heart J 2006; 27:671–678;

4. Mandelzweig L, Battler A, Boyko V et al. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and Mediterranean Basin in 2004. Eur Heart J 2006; 27: 2285–93;

5. Gottlieb S., Birkhead J, Bueno H. et al. Euro Heart Survey Acute Coronary Syndromes Snapshot 2009: Regional disparities in baseline characteristics and management. ???

6. Danchin N, Battler A, Birkhead J et al. Euro Heart Survey Acute Coronary Syndromes snapshot 2009: Characteristics, management and in-hospital outcome of AMI people throughout ESC member countries. ???

7. Tatu-Chitoiu G, Birkhead J, Lindahl B. et al. Euro Heart Survey Acute Coronary Syndromes snapshot 2009: management and in-hospital outcome of STEMI throughout ESC member countries ???

8. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара. Кардиология 2009, №7, стр. 4-12;

9. А.Д. Эрлих, Н.А. Грацианский и участники регистра РЕКОРД. Регистр РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур. «Кардиология» 2010, №7, с. 8-14.

10. Бойцов С.А., Довгалевский П.Я., Гриднев В.И. и соавт. Сравнительный анализ данных российского и зарубежных регистров острого коронарного синдрома. Кардиологический вестник 2010, № 1

Обработка данных, предоставленных организаторами Snapshot, и текст А.Д.Эрлиха

(редакция и примечания Н.А.Грацианского)



[i] Следует учитывать, что какая-либо формальная статистическая обработка этих данных была бы некорректной и не проводилась.

[ii] См. сноску I

[iii] См. сноску I

[iv] См. сноску I и примечание к табл. 4

[v] Не ясно, что означает термин «начало ЧКВ» в России. Культуры представлять время до введения баллона в стеноз и его первого раздувания – т.е. время дверб-баллон, или «первый медицинский контакт – баллон» в России нет. Так что представленная цифра – нечто ориентировочное и, очевидно, не стандартизованное между центрами. Тогда как во многих Европейских центрах, особнно из Западной, Северной и Центральной Европы изменяется именно время до раздувания баллона. Кроме того, как отмечено ранее, данные Российских центров Snapshot относятся к небольшому числу больных, у которых выполнено ЧКВ, возможно как рах потому, что они были рано доставлены в удобное для центра время.

[vi] См. сноску I

[vii] В Европейских центрах доля ТЛТ прогрессивно уменьшается, т.к. вытесняется первичной ЧКВ.

[viii] См. сноску I




Дата обновления:
29/12/2010