Статины для первичной профилактики
сердечнососудистого заболевания
[1].

 

Statins for the primary prevention of cardiovascular disease

 

Опубликован Кокрановский обзор «Статины для первичной профилактики сердечнососудистого заболевания». Авторы формально подтвердили, что имеющиеся исследования в целом дали положительный результат, однако выразили существенные сомнения в качестве этих исследований. Они считают, что эффект статинов объясняется «примесью» пациентов с имеющимся заболеванием сосудов и людей с очень высоким риском сосудистых событий. Соответственно, исследования – объект обзора – не дают ответа на вопрос о целесообразности использования статинов в действительно первичной профилактике.

Приводим перевод резюме доклада [1], и сопровождающей его публикацию редакционной статьи (её части, касающейся применения статинов для первичной профилактики) [2].

«Предпосылки.
Снижение высокого холестерина крови, фактора риска событий, обусловленных сердечнососудистым заболеванием, у людей как с предшествующей историей коронарной болезни сердца, так и без неё, - важная цель фармакотерапии. Статины являются агентами первого выбора. Предшествующие обзоры действия статинов выявили их полезность для людей с коронарной болезнью сердца. Аргументы  в отношении первичной профилактики менее определённы. 

Цели.
Оценить эффекты, как вред, так и пользу, статинов у людей без предшествующей истории сердечнососудистого заболевания.

Стратегия поиска.
Чтобы избежать дублирования усилий мы использовали списки литературы (ссылок) предшествовавших систематических обзоров. Мы предприняли поиск в Центральном Кокрановском регистре контролированных испытаний (выпуск 1, 2007), MEDLINE (2001 по март 2007) и EMBASE (2003 по март 2007). Ограничений по языку не было.

Критерии отбора.
Рандомизированные контролированные испытания статинов с минимальными продолжительностью один год и наблюдением 6 месяцев у взрослых без ограничения по уровням холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) или липопротеинов высокой плотности, в которых историю сердечнососудистое заболевание в прошлом (историю сердечнососудистого заболевания) имели не более 10% участников.

Сбор данных и анализ.
Два автора независимо отбирали исследования для включения и экстрагировали данные. Исходы включали смерти от всех причин, случаи фатальной и нефатальной коронарной болезни сердца, сердечнососудистых заболеваний, и инсультов, сочетанные конечные точки (фатальные и нефатальные события, обусловленные коронарной болезнью сердца, сердечнососудистым заболеванием, и инсультом), изменения концентрации общего холестерина в крови, реваскуляризации, нежелательные [побочные] явления, качество жизни, и стоимость (затраты). Относительный риск (ОР) рассчитывали для дихотомических данных. Для непрерывных данных рассчитывали обобщённые (объединённые –
pooled) взвешенные средние разницы (с 95% доверительными интервалами [ДИ]).

Основные результаты.
Включены 14 рандомизированных контролированных испытания (16 ветвей испытаний, 34272 участников). В 11 испытаний включали пациентов со специфическими состояниями (повышенные липиды, диабет, гипертония, микроальбуминурия). Смертность от всех причин была снижена статинами (ОР 0.83, 95% ДИ 0.73 до 0.95), так же как и комбинация конечных точек фатального и нефатального сердечнососудистого заболевания (ОР 0.70, 95% CI 0.61 to 0.79). Польза проявилась также и в уменьшении частоты процедур реваскуляризации (ОР 0.66, 95% CI 0.53 до 0.83).
Общий холестерин и холестерин ЛНП были снижены во всех испытаниях, но имелись признаки гетерогенности выраженности этого эффекта.
Отсутствовали явные указания на существенный (достоверный) вред , обусловленный назначением (
prescription) статинов или влияние на качество жизни.

Выводы авторов.
Хотя и были выявлены уменьшения смертности от всех причин, составных конечных точек, и реваскуляризаций без избытка нежелательных [побочных] явлений, имели место признаки избирательного представления исходов, отсутствия сообщений о нежелательных явлениях, и включения людей с сердечнососудистыми заболеваниями. Только ограниченные данные указывали на то, что первичная профилактика статинами может быть экономически выгодной (cost-effective – с удовлетворительным отношением затраты – результат), и способна улучшить качество жизни».
При назначении статинов для первичной профилактики людям с низким риском следует [всё это учитывать] и соблюдать осторожность».

 

 

Кокрановская библиотека.
Сохраняется существенная неопределенность (существенные сомнения)
в данных, свидетельствующих в пользу первичной профилактики
 сердечнососудистых заболеваний
[2].

The Cochrane Library. Considerable uncertainty remains in the evidence for primary prevention of cardiovascular disease.

 

« …

В этом издании Кокрановской библиотеки … опубликованы два Кокрановских обзора, посвященные стратегиям предупреждения сердечнососудистых заболеваний (КБС): воздействиям на множественные несколько факторы риска в первичной профилактике коронарной болезни сердца (КБС) [3] и использованию статинов для первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний [2].

В обзор, в котором представлена оценка эффекта статинов в первичной профилактике сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), включены 14 рандомизированных контролированных испытаний [2]. Одиннадцать из этих испытаний включали пациентов со специфическими состояниями, такими как повышенные уровни липидов, диабет, или гипертония. Хотя в некоторые из этих испытаний попадали пациенты с ССЗ, в обзор включались испытания с условным порогом не более 10% участников с имеющимся заболеванием. Это было сделано, чтобы избежать влияния лечения, которое исказило бы исходы у больных ССЗ.

В целом статинами были уменьшены смертность от всех причин, а также комбинированные фатальные и нефатальные сердечнососудистые конечные точки. При этом отсутствовали указания на существенный (достоверный) вред. Однако, имеются только ограниченные данные указывают на то, что первичная профилактика статинами может быть эффективной экономически (эффективной с учётом требуемых затрат - cost-effective).

В обзоре поставлен ряд вопросов, возникших из-за ограниченности опубликованных данных. Во-первых, в большинстве испытаний расчёт мощности (статистической силы) основывался на составных исходах. Во-вторых, более чем в трети испытаний исходы сообщались (представлялись) избирательно. В-третьих, восемь испытаний вообще не сообщали о нежелательных событиях. Это не приемлемо, так как, несмотря на попытки войти в контакт с авторами, не могли быть получены важные сведения, способствующие общей интерпретации систематического обзора. Более того, два больших испытания из-за наблюдавшегося существенного (достоверного) уменьшения первичных составных исходов были остановлены преждевременно. Каждый их этих недостатков в значительной мере подрывает общий результат этого обзора.

К настоящему времени только одно испытание было финансировано из общественных источников (publically funded), тогда как авторы девяти испытаний сообщили о полном или частичном спонсировании фармацевтическими компаниями.

Результаты настоящего Кокрановского обзора в отношении первичной профилактики c использованием статинов противоречат предшествующим обзорам, таким как анализ Сотрудничества участников испытаний воздействий на холестерин (Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration) [4]. Это обобщение индивидуальных данных от пациентов обнаружило выраженные уменьшения основных сосудистых конечных точек в подгруппе людей без предшествовавшего инфаркта миокарда или предсуществующей коронарной болезни сердца. Однако, включенная популяция имела или установленное сосудистое заболевание или характеризовалась высоким риском первого сосудистого события, основанным на факторах риска [4].

Во второй систематический обзор были включены исследования, в которых по крайней мере 80% или больше участников не имели установленного сердечнососудистого заболевания. Согласно его результатам, использование статинов было сопряжено с достоверным улучшением выживания и выраженным уменьшением риска крупных сердечнососудистых событий [5]. Таким образом, если в испытания по первичной профилактике включены участники с предшествующим сердечнососудистым заболеванием или высоким риском болезни, их повышенный исходный риск существенно влияет на общее соотношение пользы и вреда от использования статинов.

Результаты Кокрановского обзора способствуют привлечению внимания к тому, что имеющиеся к настоящему времени данные не поддерживают применение статинов при ежегодном риске смерти от всех причин ниже 1% или при частоте сердечнососудистых событий меньше 2% в год [1]. Это соответствует руководству NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence – Национального института совершенствования здоровья и клинической практики), согласно которому статины должны использоваться как часть стратегии первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний у взрослых с 10-летним риском развития такого заболевания, равным 20% или более [6]. 

Хотя существуют различные стратегии профилактики, наиболее эффективное и экономически оправданное (выгодное) для первичной профилактики у взрослых с низким риском в настоящее время остаётся не определенным [7]. Из-за этой неопределенности вмешательства, направленные на уменьшение сердечнососудистого риска в популяциях с низким риском должны применяться в контексте рандомизированных контролированных испытаний, не допуская растрачивания впустую ограниченных ресурсов здравоохранения. Причём эти испытания должны ставить своей целью включение исключительно пациентов без предсуществующего заболевания.

При интерпретации доказательной базы, в которой обсервационные исследования демонстрируют эффективность таких вмешательств, наиболее вероятным основным компонентом эффекта представляется регрессией к средней. Поэтом неразумно использовать такие исследования для определения общей пользы и вреда для подвергающейся риску популяции риску и для руководства к действию.

Учитывая ограниченность имеющихся сведений (доказательной базы), альтернативным является подход с упором на популяционную профилактику (профилактику в масштабах населения в целом), широко пропагандируемый Geoffrey Rose [8]. Законодательство, обеспечивающее свободные от табачного дыма общественные места, перепланирование общественных пространств для увеличения физических упражнений, или уменьшение ежедневного потребления соли оказываются в целом эффективными и могут стать вмешательствами, сохраняющими материальные средства. Учитывая общемировые масштабы проблемы сердечнососудистых заболеваний срочно требуются крупные исследования вмешательств на множественные факторы риска».

 

Литература

1.     Taylor F, Ward K, Moore THM, Burke M, Davey Smith G, Casas J-P, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. http://www2.cochrane.org/

2.     Heneghan C. Considerable uncertainty remains in the evidence for primary prevention of cardiovascular disease [editorial]. The Cochrane Library 2011 (19 Jan). http://www.thecochranelibrary.com/details/editorial/983199/Considerable-uncertainty-remains-in-the-evidence-for-primary-prevention-of-cardi.html

3.     Ebrahim S, Taylor F, Ward K, Beswick A, Burke M, Davey Smith G. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD001561. DOI: 10.1002/14651858.CD001561.pub2.

4.     Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366(9493):1267–78.

5.     Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, Gotto AM, Shepherd J, Westendorp RG et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;338:b2376.

6.     National Institute for Health and Clinical Excellence. Statins for the prevention of cardiovascular events. NICE Technology Appraisal TA94. London: NICE 2006. http://www.nice.org.uk/TA094 (accessed 1 Jan 2010).

7.     Capewell S, Lloyd-Jones DM. Optimal cardiovascular prevention strategies for the 21st century. JAMA 2010; Nov 10;304(18):2057–8.

  1. Rose G, Marmot M, Khaw K-T. Rose's Strategy of Preventive Medicine. Oxford: Oxford University Press, 2008.

 

 

 

Подготовлено Н.А.Грацианским
Размещено 11.02.2011