Применение статинов у пациентов с очень низкими уровнями липопротеинов низкой плотности ассоциируется с улучшенной выживаемостью

Резюме публикации [1]

«Предпосылка.

Агрессивное воздействие на липиды в последнее время стало стандартом лечения больных с коронарной болезнью сердца. Однако, в отношении безопасности и эффективности использования статинов у пациентов с очень низкими уровнями липопротеинов низкой плотности (ЛНП) ясности меньше.

Цель настоящего этого исследования - изучить безопасность и клинические исходы лечения статинами больных с уровнями холестерина ЛНП ниже 60 мг/дл (1.55 ммоль/л).

Методы и результаты.

Всего 6107 последовательных больных с уровнями ЛНП менее 60 мг/дл (1.55 ммоль/л) были идентифицированы в медицинском центре третичной помощи и в связанных с ним коммунальных клиниках. Терапия статинами определена как рецепт, выписанный в течение 150 дней после того, как было получено низкое значение ЛНП. Оценка ассоциации терапии статинами и выживаемостью выполнялась с учетом (с поправкой на предназначенность - propensity) к лечению статинами*. Всего4295 пациентов больных (70%) получили по крайней мере один рецепт на любое лекарство в течение 150 дней обсервационного периода после регистрации низкого значения ЛНП. Их средний возраст был 65 лет, у 43% предшествовало заболевание сердца, у 47% был сахарный диабет (рис.1,2). Статины были назначены 2564 больным (60%) после того, как была зарегистрирована низкая величина ЛНП. Нa протяжении среднего наблюдения 2.0±1.4 лет после обсервационного периода было 510 случаев смерти. После учета предназначенности (propensity) к получению статина, терапия статинами ассоциировалась с улучшенным выживанием (отношение рисков [ОР] 0.65; 95% доверительный интервал [ДИ] 0.53 до 0.80) (рис.3).

Такая более низкая смертность отмечена также в подгруппах больных, уже получавших статин в исходном состоянии (ОР, 0.58; 95% ДИ, 0.38 до 0.88), у тех, у кого уровни ЛНП были экстремально низкими (<40 мг/дл [1.03 ммоль/л], n=623; ОР 0.51; 95% ДИ 0.33 до 0.79) (рис.4), и у тех, у кого не было предшествовавшей ишемической болезни сердца (n=2438; ОР 0.58; 95% ДИ 0.42 до 0.80). Использование статинов не ассоциировалось с увеличением злокачественных опухолей, повышением трансаминаз, или рабдомиолизом.

Заключение.

Терапия статинами при очень низком уровне ЛНП представляется безопасной и ассоциируется с улучшенным выживанием».

Рис.1

Рис.2

Рис.3

Рис.4

Литература.

1. Leeper N.J., Ardehali R., deGoma E.M., Heidenreich P.A.. Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density Lipoprotein Levels Is Associated With Improved Survival. Circulation 2007; 116:613-618.

*Примечание.

В обсервационных исследованиях сравниваются результаты наблюдения групп людей, подвергаемых или не подвергаемых какому либо вмешательству, однако это вмешательство применяется или не применяется не случайным образом, а в зависимости от каких-то известных или неизвестных обстоятельств. В таких исследованиях некоторые участники заведомо имеют большую вероятность подвергнуться изучаемому вмешательству (например, получить изучаемое лекарство). Некоторые из известных характеристик этих людей могут предсказать, какому именно лечению они подвергнутся. Например, в современных условиях мужчина 50 лет с явной стенокардией и стенозами на коронарной ангиограмме с очень большой вероятностью будет подвернут чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) с имплантацией стента. Предназначенность этого больного (propensity) к ЧКВ, ее предрешенность очень велика. Велика предрешенность использования статина у мужчины 50-60 лет с явной коронарной болезнью сердца и повышенным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ХСЛНП). В первом случае предрешенность обусловливают значения набора следующих факторов: пола, возраста, наличия стенокардии и стенозов в коронарных артериях, во втором - пола, возраста, наличия коронарной болезни сердца и уровня ХСЛНП. При других значениях (например, в первом случае у женщины с неясным болевым синдромом,заставившим подозревать КБС, и с гемодинамически незначимым стенозом коронарной артерии) вероятность применения вмешательства (ЧКВ), propensity к нему, его предрешенность очень мала. На основании этих факторов (обычно их учитывается гораздо больше, например, на предрешенность ЧКВ влияют наличие сопутствующих заболеваний, локализация и распространенность изменений коронарных сосудов и др.) может быть с помощью сложных методов оценена вероятность принятия решения выполнить ЧКВ или воздержаться от него, т.е. вычислена оценка степени предрешенности ЧКВ – предназначенности к этой процедуре - propensity score. Причем эта оценка может оказаться, например, одинаково низкой у молодой женщины с сомнительной КБС и без сопутствующих изменений печени и у мужчины 65 лет с тяжелой сердечной недостаточностью, ортопноэ, большой печенью и желтухой.

Естественно, сравнивать результаты лечения целесообразно у больных с одинаковой предназначенностью к процедуре. Т.е. сравнивать, например, эффективность статина в группе мужчин с КБС и гиперхолестеринемией с такими же мужчинами, а не с редкими женщинами с сомнительной КБС, у некоторых из которых врачи по каким-то соображениям все же применят гиполипидемическое средство.

В обсервационных исследованиях этим целям служит расчет степени предрешенности применения лечения (propensity score) и учет его при сравнении групп пациентов, у которых применялось или не применялось изучаемое вмешательство.

По Joffe M.M., Rosenbaum P.R. Propensity Scores. Am J Epidemiol 1999; 150: 327-333.

Подготовлено Н.А.Грацианским.




Помещено: 12.10.2008