Vol

 

Клинические исходы у больных гипертонией с метаболическим синдромом в испытании ALLHAT.

 

 

Анализ данных, полученных в ALLHAT - крупнейшем сравнительном испытании действия представителей различных классов антигипертензивных препаратов (см.  1,  2)- продолжает приносить важные для практической медицины результаты [1]. На этот раз проведено сопоставление эффективности диуретика и так называемых «новых» средств у больных с признаками метаболического синдрома. И в этой подгруппе диуретик хлорталидон по крайней мере не уступил антагонисту кальция, ингибитору ангиотензин превращающего фермента и a-блокатору (а в отношении развития сердечной недостаточности явно превзошел их). Ниже приводится перевод резюме соответствующей публикации [2]. 

« Предпосылки.

Антигипертензивные лекарства с благоприятным метаболичесим эффектом пропагандируются как терапия первого ряда у гипертензивных больных с метаболическим/кардиометаболическим симндромом (МетС). Мы сравнили исходы в зависимости от расы у индивидуумов с гипертонией с МетС и без него, леченных тиазидным диуретиком (хлорталидон), блокатором кальциевых каналов (амлодипин бесулат), a-блокатором (доксазазин месулат), или ингибитором ангиотензин превращающего фермента (лизиноприл).

Методы

Проведен анализ подгрупп в Испытании антигипертензивного и липид снижающего лечения для предупреждения сердечных приступов (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial - ALLHAT) – рандомизированного, двойного слепого испытания лечения 42418 участников. Мы определили МетС как гипертонию плюс по крайней мере 2 из следующих признаков: глюкоза сыворотки крови натощак не менее 100 мг/дл, индекс массы тела (рассчитанный как вес в килограммах деленный на рост и выраженный в квадратных метрах) не менее 30, уровень триглицеридов натощак не менее 150 мг/дл, и уровень холестерина липопротеинов высокой плотности менее 40 мг/дл у мужчин или менее 50 мг/дл у женщин.

Результаты.

При сравнении с хлорталидоном во всех [других] группах лечения участников с МетС были отмечены достоверно более высокие частоты сердечной недостаточности (табл.1). Значения относительных рисков по отношению к хлорталидону были следующими: 1.50 (95% доверительный интервал, 1.18-1.90), 1.49 (1.17-1.90), и 1.88 (1.42-2.47) у чернокожих и 1.25 (1.06-1.47), 1.20 (1.01-1.41), и 1.82 (1.51-2.19)  у нечернокожих участников соответственно для амлодипина, лизиноприла, и доксазазина. Как у чернокожих, так и нечернокожих участников с МетС более высокие частоты сердечнососудистых заболеваний [суммарно КБС, инсульт, сердечная недостаточность, или заболевание периферических артерий] отмечены при сравнениях лизиноприл-хлорталидон (ОР соответственно 1.24 [1.09-1.40] и 1.10 [1.02-1.19]) и доксазазин-хлорталидон (ОР соответственно 1.37 [1.19-1.58] и 1.18 [1.08-1.30] (табл.2). Только у чернокожих участников была более высокой частота инсультов как при сравнении лизиноприл-хлорталидон (ОР, 1.37 [1.07-1.76]), так и сравнении доксазазин- хлорталидон (ОР 1.49 [1.09-2.03]) (табл.3). При сравнении лизиноприл-хлорталидон у чернокожих пациентов оказалась более высокой частота терминальной стадии заболевания почек (ОР 1.70 [1.13-2.55]).

Заключение

Результаты ALLHAT не поддерживают предпочтения блокаторам кальциевых каналов, a-блокаторам, или ингибиторам ангиотензин превращающего фермента по сравнению с тиазидными диуретиками у пациентов с метаболическим, несмотря на их более благоприятные метаболические профили. В особенности это относится к чернокожим участникам».

 

 

Таблица 1.

Относительный риск застойной сердечной недостаточности у пациентов
с метаболическим синдромом (новые антигипертензивные средства
по сравнению с хлорталидоном)

Лечение

ОР (95% ДИ) у чернокожих

ОР (95% ДИ) у нечернокожих

Амлодипин

1.5 (1.18-1.90)

1.25 (1.06-1.47)

Лизиноприл

1.49 (1.17-1.90)

1.20 (1.01-1.41)

Доксазазин

1.88 (1.42-2.47)

1.82 (1.51-2.19)

 

Таблица 2.

Относительный риск сердечнососудистых заболеваний
(КБС, инсульт, сердечная недостаточность, или заболевание
периферических артерий) у пациентов с метаболическим синдромом
(новые антигипертензивные средства по сравнению с хлорталидоном)

Лечение

ОР (95% ДИ) у чернокожих

ОР (95% ДИ) у нечернокожих

Амлодипин

1.14 (1.00-1.29)

1.02 (0.94-1.10)

Лизиноприл

1.24 (1.09-1.40)

1.10 (1.02-1.19)

Доксазазин

1.37 (1.19-1.58)

1.18 (1.08-1.30)

 

 

Таблица 3.

Относительный риск инсульта у пациентов с метаболическим
синдромом (новые антигипертензивные средства по сравнению
с хлорталидоном)

Лечение

ОР (95% ДИ) у чернокожих

ОР (95% ДИ) у нечернокожих

Амлодипин

1.01 (0.77-1.33)

0.80 (0.64-0.99)

Лизиноприл

1.37 (1.07-1.76)

0.95 (0.77-1.16)

Доксазазин

1.49 (1.09-2.03)

1.20 (0.95-1.53)

 

 

 

Дополнительная информация.

В ALLHAT 42418 мужчин и женщин в возрасте 55 лет или старше с гипертонией и по крайней мере одним дополнительным фактором риска коронарной болезни сердца (КБС) были рандомизированы к терапии хлорталидоном, амлодипином, лизиноприлом или доксазазином. Часть испытания с доксазазином была остановлена досрочно из-за более высокой частоты сердечнососудистых событий. Согласно основным результатам ALLHAT, сообщенным в 2002 г.,  частоты фатальной КБС/нефатальных инфарктов миокарда (первичная конечная точка) при применении трех других агентов были очень близкими. Но при применении диуретика результаты были лучшими в отношении некоторых вторичных исходов (см.).

Половина больных в ALLHAT (23077 человек) отвечала критериям (соответствовала определению) метаболического синдрома. Результаты в этой подгруппе оказались очень близкими к результатам испытания в целом. Между четырьмя группами вмешательства не было различий по первичной конечной точке, но при применении трех более новых средств были достоверно более высокими частоты возникновения сердечной недостаточности (табл.1).

Пресс релиз Национального Института Сердца, Легких и Крови США.

Национальный Институт Сердца, Легких и Крови США выпустил пресс-релиз, озаглавленный «Диуретики – наиболее эффективное средство воздействия на артериальное давление для людей с метаболическим синдромом» [3]. В нем содержатся следующие положения. «Данные показывают, что диуретики могут быть эффективны как монотерапия (single-drug treatment) и могут быть включены в режимы многолекарственного лечения у большинства пациентов, включая и пациентов с метаболическим синдромом». «Эти результаты особенно важны для пациентов с метаболическим синдромом, так как многие врачи в настоящее время прописывают альфа-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, и ингибиторы АПФ из-за их более благоприятного кратковременного влияния на уровни сахара и холестерина в крови. Однако этот новый анализ показывает, что диуретики лучше в предупреждении сердечнососудистых заболеваний, и таким образом не поддерживают выбор более новых лекарств, а не диуретиков, как для предупреждения обусловленных гипертонией плохих для здоровья исходов, так и для снижения высокого артериального давления»

 

 

Литература и другие источники информации.

1.  The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative research group. major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-2997.

2.  Wright Jr J.T., Harris-Haywood S., Pressel S., et al. Clinical outcomes by race in hypertensive patients with and without the metabolic syndrome. Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med 2008; 168: 207-217.

3.  National Heart, Lung, and Blood Institute. Press release: Diuretics most effective blood pressure medication for people with metabolic syndrome. January 28, 2008. http://public.nhlbi.nih.gov/newsroom/home/GetPressRelease.aspx?id=2505

 

 

Примечания. 1.«… по крайней мере не уступил …» - относится к нечернокожим участникам, у чернокожих хлорталидон существенно превзошел «новые» средства практически во всех отношениях.

2. В оригинале резюме таблиц нет.

 

Подготовлено Н.А.Грацианским




Дата обновления: 03/08/2008

.