Новые данные в пользу применения ультрафильтрации при декомпенсации сердечной недостаточности

Ультрафильтрация с забором крови из периферической вены при декомпенсации сердечной недостаточности уменьшает частоту повторных госпитализаций в сравнении со стандартным лечением, включающим внутривенное введение мочегонных. Результаты исследования UNLOAD.

 

Подготовил И.С. Явелов

 

Применение мочегонных для устранения задержки жидкости лежит в основе лечения декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН). Вместе с тем у тяжелых больных часто требуется вводить высокие дозы мочегонных, что может быть сопряжено с повышенным риском смерти, включая внезапную. Кроме того, во многих случаях диуретики оказываются недостаточно эффективными. Так, по данным Национального регистра острой декомпенсации сердечной недостаточности  (Acute Decompensated Heart Failure National RegistryADHERE) по крайней мере, один из пяти больных, госпитализированных с таким диагнозом, выписывается из стационара без снижения веса [1]. Альтернативным способом быстрого удаления из организма избытка жидкости является ультрафильтрация. В настоящее время она обычно используется у больных с почечной недостаточностью или при рефрактерности к диуретикам [2].

Данные двух небольших исследований, появившиеся в 2005 году, указывают на способность ультрафильтрации удалять большее количество жидкости из организма по сравнению с внутривенным введением мочегонных, также обеспечить достаточно быструю и стойкую стабилизацию состояния декомпенсированных больных с устойчивастью к диуретикам. Кроме того, в несравнительном исследовании оказалось, что при применении ультрафильтрации достигается уменьшение выраженности нейрогормональной активации (снижение уровня ренина, норадреналина и адьдостерона в крови). При этом уровень креатинина и электролитов существенно не менялся, а случаев артериальной гипотонии отмечено не было [1, 3-5].

Результаты первого достаточно крупного многоцентрового рандомизированного клинического испытания по сопоставлению эффективности ультрафильтрации с забором крови из периферической вены и стандартного подхода с внутривенным введением мочегонных у больных с острой декомпенсацией ХСН Ультрафильтрация против внутривенных диуретиков для больных, госпитализированных с острой декомпенсацией ХСН (Ultrafiltration vs IV Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated CHFUNLOAD) были доложены на ежегодной сессии Американской коллегии кардиологов 13 марта 2006 г. [6].

В исследовании участвовали 28 лечебных учреждений, в которых было включено 200 больных. Оценивались события за 48 часов и 90 суток. Первичной конечной точкой являлось уменьшение веса через 48 часов. Основные результаты исследования представлены в таблице.

 

Таблица. Результаты исследования UNLOAD.

 

Конечная точка

Ультрафильтрация

Диуретики

р

48 часов

Снижение веса (в среднем, кг)

5,0 (n=83)

3,1 (n=84)

0,001

Индекс одышки (в среднем)

6,4 (n=80)

6,1 (n=83)

0,35

Потеря жидкости (в среднем, л)

4,6

3,3

0,001

К <3,5 ммоль/л (%)

1

12

0,018

Необходимость в вазоактивных препаратах (%)

3

13

0,015

90 суток

Повторные госпитализации (%)

18

32

0,022

Длительность повторной госпитализации (в среднем, сут)

1,4

3,8

0,022

Внеплановые посещения врача (%)

21

44

0,009

 

В группе больных, лечившихся с применением ультрафильтрации, по сравнению со стандартным использованием диуретиков в первые 48 ч достигалось выведение большего количества жидкости, что сочеталось с более редкой потребностью в использовании вазоактивных препаратов и не приводило к гипокалиемии или достоверным изменения уровня креатинина в крови. Через 3 месяца больные в группе ультрафильтрации реже госпитализировались повторно. Кроме того, как отмечается в изложении предварительных результатов исследования [6], после выписки у этих больных требовались меньшие дозы мочегонных для поддержания больных в состоянии компенсации. Вместе с тем, заметного различия в тяжести одышки через 48 часов не обнаружено. В сообщении, опубликованном на сайте theHeart.org, указано, что M. Costanzo, представлявшая результаты исследования UNLOAD, подчеркнула способность этого несоответствие изменить существующую практику использовать оценку выраженности симптомов в качестве критерия эффективности лечения острой декомпенсации сердечной недостаточности и высказала предположение о необходимости других целей терапии. В частности, не исключено, что в качестве последних стоит рассматривать степень выведения жидкости и уменьшения веса, которые согласно проведенному изучению достоверно коррелировали с частотой повторных госпитализаций.

Для проведения ультрафильтрации использовалась коммерчески доступная установка Aquadex FlexFlow. При этом во время процедуры из периферической вены забирается и депонируется примерно 33 мл крови, что существенно меньше, чем при использовании систем предыдущего поколения, когда требовалась катетеризация центральной вены. Полагают, что такой поход не требует обязательного присутствия медицинской сестры, обученной в отделении гемодиализа, а также участия специалиста-нефролога [1]. Стоимость аппарата составляет 19000 долларов США, стоимость фильтра для одной процедуры – 900 долларов США. M. Costanzo отметила, что за один 8-часовой сеанс прибор способен удалить из организма до 4 литров жидкости, а для успешного устранения ее избытка у больных с острой декомпенсацией ХСН обычно требуется до двух процедур.

Комментарий. Таким образом, эффективное лечение острой декомпенсации ХСН у больных с задержкой жидкости из преимущественно терапевтической проблемы начинает смещаться в область высоких технологий, т.е. становится более инвазивным, дорогостоящим и потому малодоступным. Вместе с тем важно учитывать, что результаты представленного исследования еще не опубликованы и многие детали, важные для понимания выявленных закономерностей, неизвестны (в частности, не охарактеризован контингент больных, у которых проводилось изучение, отсутствует описание методики ультрафильтрации, нет сведений о препаратах мочегонных, использовавшихся в группе стандартного лечения, их дозах). Кроме того, медикаментозное лечение декомпенсации ХСН постоянно совершенствуется, поэтому вопрос о соотношении инвазивного и консервативного подходов к ведению подобных больных при появлении более эффективных лекарственных средств придется переоценивать. Очевидно также, что в дальнейшем изучении нуждается как безопасность предложенного подхода (в частности, риск тромбоэмболических осложнений), так и соотношение эффективности и стоимости вмешательства.

 

 

Литература.

1.          Peripheral ultrafiltration for weight loss and reduced hospital length of stay in heart failure. Подготовил M. O’Riordan. www.theHeart.org

2.          The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Eur Heart J 2005; 26: 384-416; полная версия доступна на www.escardio.org

3.          Bart B.A., Boyle A., Bank A.J. et al. Ultrafiltration versus usual care for hospitalized patients with heart failure. JACC 2005; 46: 2043-2046.

4.          Costanzo M.R., Saltzberg M., O'Sullivan J. et al. Early ultrafiltration in patients with decompensated heart failure and diuretic resistance. JACC 2005; 46: 2047-2051.

5.          Bourge R.C., Tallaj J.A. Ultrafiltration: a new approach toward mechanical diuresis in heart failure. JACC 2005; 46: 2052-2020.

6.          UNLOAD: Fewer rehospitalizations after peripheral ultrafiltration compared with diuretics in acute HF. Подготовил S. Stiles. www.theHeart.org




Дата обновления: 16/03/06