Ранняя реваскуляризация миокарда обеспечивает длительное улучшение выживаемости больных острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком: результаты отдаленного наблюдения в исследовании SHOCK.

 

Early revascularization provide a long-term survival benefit in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: follow up results in SHOCK trial.

 

Подготовил И.С. Явелов

 

Цель изучения. В международном рандомизированном исследования Должны ли мы немедленно осуществлять реваскуляризацию окклюзированных коронарных артерий при кардиогенном шоке (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock – SHOCK),  проводившемся с 1993 по 1998 гг., было доказано преимущество быстрой реваскуляризации миокарда при кардиогенном шоке в ранние сроки инфаркта миокарда (ИМ) [1,2]. Его результаты стали основой современных рекомендаций по ведению подобных больных [3,4]. Вместе с тем до недавнего времени имелись результаты относительно короткого (годичного) наблюдения за больными, рандомизированными в это клиническое испытание [2]. Недавно были опубликованы данные об исходах на протяжении более длительного периода времени (вплоть до 2005 г.).

Методы. В 29 лечебных учреждениях было рандомизировано 302 больных с подъемами сегмента ST на ЭКГ или патологическими зубцами Q, задним ИМ, остро возникшей или предположительно остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса в пределах 36 часов после начала симптомов и 12 часов после выявления кардиогенного шока. Наличие последнего устанавливали при наличии признаков гипоперфузии в сочетании с систолическим АД ниже 90 мм рт.ст. на протяжении как минимум 30 минут (или необходимости в инотропной поддержке для поддержания систолического АД выше 90 мм рт. ст.), сердечного индекса не выше 2,2 л/мин/м² и давления заклинивания легочной артерии как минимум 15 мм рт. ст.

У 152 больных, рандомизированных в группу ранней реваскуляризации, коронарную ангиопластику или операцию коронарного шунтирования (КШ) рекомендовалось выполнить как можно быстрее, в пределах 6 часов после рандомизации. Эти процедуры были выполнены в 55 и 38% случаев соответственно. 150 больных, вошедших в группу первоначального медикаментозного лечения, могли получать тромболитическую терапию (была проведена в 63% случаев) притом, что коронарную ангиопластику или КШ разрешалось осуществлять не ранее, чем через 54 часа после рандомизации (были выполнены у 25% больных).

Показаниями для КШ служили стеноз ствола левой коронарной артерии и тяжелое трехсосудистое поражение. В обеих группах у существенного числа больных (86%) проводилась внутриаортальная баллонная контрапульсация. Транспортировка в другое лечебное учреждение для инвазивного лечения потребовалась в 55% случаев.

Длительность наблюдения за выписавшимися больными достигала 11 лет (медиана 5,9 лет).   

Результаты. Преимущество ранней реваскуляризации миокарда, отмеченное через 1 год (снижение риска смерти на 36%; 95% доверительный интервал [ДИ] 5-46%; р<0,03; абсолютное различие в выживаемости 13,2%), сохранялось через 6 лет (снижение риска смерти на 24%; 95% ДИ 3-43%; р=0,03; абсолютное различие в выживаемости 13,2%). Через 6 лет выживаемость в группе ранней реваскуляризации составила 32,8%, в группе первоначальной медикаментозной стабилизации 19,6%. При этом в группе первоначального медикаментозного лечения наиболее часто больные умирали на протяжении первого года (26,4 смертей на 100 человеко-лет против 9,5 смертей на 100 человеко-лет в группе раннего инвазивного лечения). В последующем ежегодная смертность составляла 10,7 и 8,0 на 100 человеко-лет, соответственно.

Среди 143 больных, выписавшихся из стационара, снижение риска смерти через 6 лет составило 41% (95% ДИ 5-64%; р=0,03). При этом в группе ранней реваскуляризации выжило 62,4% больных, в группе первоначальной медикаментозной стабилизации 44,4%. Иначе говоря, почти две трети больных ИМ с подъемами сегмента ST и кардиогенным шоком, подвергшихся ранней реваскуляризации миокарда и выписавшихся из стационара, были живы на протяжении ближайших 6 лет.

Не было выявлено зависимости эффективности лечения от различных показателей тяжести заболевания и особенностей его лечения (включая возраст <75 лет и ³75 лет, наличие шока при госпитализации или его развитие в последующем, факт перевода в другой стационар для инвазивного лечения, возможность быстро устранить гипоперфузию с помощью внутриаортальной баллонной контрапульсации, вводившийся фибринолитический агент).

Выводы. У больных ИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ, осложнившимся истинным кардиогенным шоком, ранний инвазивный подход преимуществом по влиянию на выживаемость на протяжении длительного времени по сравнению с тактикой, предусматривающей попытки первоначальной медикаментозной стабилизации. Полученные данные являются дополнительным свидетельством важности транспортировки подобных больных в специализированные лечебные учреждения, в которых возможно квалифицированное выполнение  реваскуляризации миокарда.

 

Литература.

1.     Hochman J.S., Sleeper L.A., Webb J.G., et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med 1999; 341: 625-634.

2.     Hochman J.S., Sleeper L.A., White H.D., et al; SHOCK Investigators. One-year survival following early revascularization for cardiogenic shock. JAMA 2001; 285: 190-192.

3.     The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal 2003: 24; 28-66.

4.     ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). www.acc.org.

5.     Hochman J.S., Sleeper L.A., Webb J.G., et al. Early Revascularization and Long-term Survival in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. JAMA 2006; 295: 2511-2515.