Новости

Постоянный прием непрямого антикоагулянта, а не сохранение синусового ритма предупреждает у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией эмболические осложнения.
Результаты исследования AFFIRM.

Подготовлено И.Р.Трифоновым.

При лечении больных с мерцательной аритмией (МА) возможны две альтернативные стратегии: восстановление и сохранение синусового ритма (СР), как правило, с помощью антиаритмиков (“контроль ритма” - КР) и уменьшение частоты сокращений желудочков (ЧСС) с помощью медикаментов (“контроль частоты” - КЧ). До настоящего времени не было достаточного статистического обоснования преимущества одной из двух стратегий. При КР лечение непрямыми антикоагулянтами (НА) обычно назначается только до и после кардиоверсии. При КЧ больные высокого риска эмболических осложнений, как правило, получают НА постоянно. Для сравнения эффективности КР и КЧ было выполнено крупное международное открытое рандомизированное исследование AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management).

Материалы и методы. Включались больные 65 лет и старше с факторами риска эмболических осложнений или смерти, страдающие пароксизмальной МА и не имеющие противопоказаний к НА. Больные рандомизировались в группу КР или в группу КЧ. В группе КР были разрешены для применения: амиодарон, флекаинид, морицизин, прокаинамид, пропафенон, хинидин, соталол, дофетилид или комбинация этих препаратов. В группе КЧ для уменьшения ЧСС иcпользовали β-блокатор, антагонист кальция, дигоксин, или их комбинацию. Целевая ЧСС в покое не должна была превышать 80 в минуту, во время пробы с 6-ти минутной ходьбой - 110 в минуту. Все больные в группе КЧ должны были постоянно получать варфарин. В группе КР больные получали варфарин только в связи с затяжными пароксизмами МА: минимум 4 недели до и после восстановления СР. В группе КР максимальная продолжительность приема варфарина после восстановления СР не должна была превышать 12 недель. В обеих группах целью антикоагуляции было МНО от 2 до 3.

При статистическом анализе, выполненном по принципу ”по желанию лечить”, первичной конечной точкой были случаи смерти от всех причин. Кроме того группы сравнивались по числу “комбинированных конечных точек” (совокупность случаев смерти, инвалидизирующих инсультов и аноксических энцефалопатий, больших кровотечений и случаев остановки сердца).

Результаты. Основная характеристика больных. В исследование было включено 4060 больных (39,3% - женщины), средний возраст - 69,7±9,0 лет. 70,8% больных страдали артериальной гипертензией, 38,2 % - ИБС. Более трети были включены после первого в жизни эпизода МА. За время наблюдения (в среднем 3,5 года, максимум – 6 лет) 71 больной выбыл по собственному решению, 26 были потеряны для наблюдения. К КР было рандомизировано 2033 больных, к КЧ – 2017. Обе группы не отличались по своим исходным характеристикам. За время исследования 248 больных были переведены из группы КЧ в группу КР. Основными причинами перевода были плохо поддающиеся медикаментозному лечению симптомы МА и признаки застойной недостаточности кровообращения. Частота случаев перевода составила 7,8%, 11,6%, 14,9% через год, 3 и 5 лет наблюдения, соответственно. 86 из них были вновь переведены обратно в группу КЧ к моменту окончания наблюдения. За тот же период времени 594 больных были переведены из группы КР в группу КЧ. Основными причинами были невозможность сохранить СР и непереносимость антиаритмиков. Частота случаев перевода составила 16,7%, 27,3% и 37,5% через год, 3 и 5 лет, соответственно (p<0,001 в сравнении с переводом из группы КЧ в группу КР). В ходе исследования 61 больной был переведен обратно в группу КР.

Основное лечение. Для уменьшения ЧСС в группе КЧ использовались β -блокаторы (68,1%), верапамил (16,8%), дилтиазем (46,1%) и дигоксин (70,6%). Через 5 лет наблюдения у 34,6% больных в группе КЧ был синусовый ритм и более 80% пациентов имели целевую ЧСС. Амиодарон хотя бы однократно применялся в группе КР у 1277 больных (62,8%). Реже применялись соталол (41,4%) и пропафенон (14,%). Использование других антиаритмиков было нечастым – каждый препарат применяли менее 9% больных. Доли больных с сохраняющимся СР в группе КР составили 82,4%, 73,3%, 62,6% через 1, 3 и 5 лет наблюдения.

Терапия антикоагулянтами и геморрагические осложнения. В группе КЧ более 85% больных ЧСС получали варфарин. В группе КР доля больных получавших варфарин по истечению первых 4-х месяцев наблюдения МА составила 70%. В целом, 62.3% полученных в ходе исследования значений МНО были в пределах от 2 до 3. Доли больных с кровотечениями вне нервной системы в группе КР и КЧ достоверно не отличались (6,9 и 7,7%, соответственно, p=0,44). Большинство из лиц с такими кровотечениями получали варфарин на момент события. Среднее значение МНО в момент кровотечения было 4.3.± 4.9. Доли больных с внутричерепными кровоизлияниями были практически одинаковы в обеих группах.

Смертность. В группе КР и КЧ частота случаев смерти от всех причин за время наблюдения достоверно не отличались (356 [26,7%] и 310 [25,9%] случаев соответственно; p=0,08). Число комбинированных конечных точек так же было близким в обеих группах (445 [32%] против 436 [32,7%] случаев, соответственно; p=0,33). При анализе эффективности КР и КЧ в предотвращении смерти от всех причин в отдельных подгруппах больных было выявлено, что КЧ был достоверно эффективнее КР у больных старше 65 лет, у страдающих ИБС, и у лиц без клинических признаков сердечной недостаточности. В большинстве других подгрупп отмечалась недостоверная тенденция к большей эффективности КЧ по сравнению с КР. Исключением была только группа лиц моложе 65 лет, однако в этом случае преимущество КР было статистически недостоверным.

Эмболии в сосуды центральной нервной системы. Всего было зарегистрировано 160 ишемических острых нарушений мозгового кровообращения (ИОНМК) у 157 больных из 4060 включенных. Число больных, перенесших ИОНМК, было 77 (5,5%) в группе КЧ и 80 (7,1%) в группе КР (p=0,79). Большинство ИОНМК (68% в группе КЧ и 76% в группе КР) произошло у тех больных, у кого варфарин был прекращен или МНО было менее 2. Предикторами ИОНМК были возраст, женский пол, эпизоды МА продолжительностью более 2-х дней, ИОНМК или транзиторная ишемическая атака в прошлом, сахарный диабет, и МА в течение всего периода наблюдения. Наиболее важно, что лечение варфарином снижало риск ИОНМК на 69%, в том числе и у больных с преобладающим синусовым ритмом (p<0,0001).

Другие наблюдения. Частота в госпитализаций была больше в группе КР в сравнении с группой КЧ (80.1 % и 73.0 %, соответственно; p<0.001). Cлучаи возникновения пируэтной желудочковой тахикардии были так же чаще в группе КР по сравнению с группой КЧ (0,8% и 0,2%; соответственно; p=0,007). Сумма случаев электро-механической диссоциации, брадиаритмий, случаев возникновения эктопических ритмов была достоверно выше в группе КР (9 [0,6%] против 1 [<0,1%] случая, p=0,01). При сравнении двух групп по “качеству жизни” статистически значимых различий выявлено не было.

Заключение. В ходе исследования AFFIRM, стратегия, направленная на сохранение СР не продемонстрировала преимущества по сравнению со стратегией уменьшения ЧСС в сочетании с постоянной антикоагуляцией варфарином в отношении профилактики как эмболических осложнений, так и смерти от всех причин. Кроме того, стратегия КР потребовала ощутимо большего числа госпитализаций и не сопровождалась улучшением качества жизни. Таким образом, результаты AFFIRM по крайней мере вызывают сомнение в целесообразности стратегиии КР у больных с МА. С другой стороны, полученный результат указывает на необходимость постоянной антикоагуляции варфарином с целевым МНО от 2 до 3 у всех больных с МА высокого риска, не зависимо от избранной стратегии.

Необходимо отметить, что практически одновременно с результатами AFFIRM были опубликованы результаты выполненного в Нидерландах близкого по протоколу исследования, так же не продемонстрировавшего преимущества стратегии КР. В исследование были включены 522 больных с затяжным (менее 1 года) пароксизмом МА. Больные рандомизироались или к кардиоверсии с последующим КР или к КЧ в сочетании с постоянной антикоагуляцией с помощью аценокумарола или фенпрокумона. Целевым МНО было значение от 2,5 до 3,5. За время наблюдения (2,6+0,6 лет) число смертей от сердечно-сосудистых осложнений было одинаково в обеих группах. Число эмболических осложнений, серьезных желудочковых аритмий, брадиаритмий потребовавших применения кардистимулятора было выше в группе КР по сравнению с группой КЧ, но различие было не достоверно.

Однако, не следует расценивать результаты этих исследований как свидетельство полной бесперспективности сохранения СР. Наиболее важным наблюдением является то, что эффективная антикоагуляция оказалась единственно действенным методом предотвращения эмболических осложнений. Возможно, только неприрывная антикоагуляция варфарином сделала группу КЧ сопоставимой по количеству осложнений с группой КР, в которой антикоагуляция применялись эпизодически.

Литература.

  1. Fuster V., Ryden E., Gibbons R., Antman E., Klein W. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. JACC 2001.38,4:1-35.
  2. D.G.Wyse, A.L.Waldo, J.P.DiMarco and the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, Vol.347, No.23 ,2002, 1825-1833.
  3. Waitz J., Hirsh J. Sixth ACCP Consensus Conference of Antithrombotic Therapy. New anticoagulant drugs. Chest 2001. 119: 95S-107S.
  4. D.G.Sherman. AFFIRM stroke substudy: Warfarin, but not sinus rhythm, protects against ischemic stroke. Oral presentation at the American College of Cardiology 2003 Annual Scientific Sessions. 2 Apr 2003. www.theHeart.org.
  5. I.C. Van Gelder, V.I.Hagens, H.A. Bosker et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med, Vol.347, No.23 ,2002, 1834-1840.