Интенсивный контроль за глюкозой крови и профилактика сердечнососудистых событий: выводы по результатам исследований при диабете ACCORD, ADVANCE и VA.

Позиция Американской Диабетической Ассоциации и научное заявление Американской Коллегии кардиологов и Американской Ассоциации сердца.

Опубликовано на сайте журнала Circulation 17 декабря, 2008.

Американская Диабетическая Ассоциация (АДА), Американская Коллегия кардиологов (АКК) и Американская Ассоциация сердца (ААС) в конце 2008 года опубликовали на сайте журнала Circulation (печатная версия - январь 2009 г.) совместный документ, в ответ на появившиеся результаты исследования VADT и с учетом двух предшествующих работ (ACCORD, ADVANCE), обнародованных в начале 2008 года с неожиданными результатами: интенсивная сахароснижающая терапия не приводила к желаемому снижению сердечнососудистых осложнений. Ниже приведены некоторые положения этого документа.

Практические приложение результатов исследований в клинике

Положительный эффект активного влияния на уровень глюкозы в отношении микрососудистых и почечных осложнений хорошо изучен у больных с сахарным диабетом I и II типов. Исследование ADVANCE внесло свой вклад в доказательную базу: было продемонстрировано достоверное снижение риска развития или нарастания альбуминурии на фоне снижения медианы гликозилированного гемоглобина (HbA1c) до 6.3% в сравнении со стандартной терапией и целевым уровнем 7%. Отсутствие достоверного снижения числа сердечно-сосудистых событий в исследованиях ACCORD, ADVANCE и VADT не должно служить основанием для отказа от достижения целевого уровня HbA1c. Это может нивелировать эффект должного контроля за уровнем глюкозы в отношении серьезных инвалидизирующих микрососудистых осложнений.

Стандарты  медицинской помощи при диабете (6) АДА и совместное заявление ААС и АДА по профилактике (15) в качестве первичной стратегии снижения риска сердечнососудистых осложнений у лиц с диабетом, предлагают воздействовать в первую очередь на "негликемические" факторы риска (контроль АД, гиполипидемическая терапия статинами, аспирин, изменение образа жизни). Более низкая частота сосудистых событий в ACCORD, ADVANCE и VADT, так же как и в недавней публикации результатов отдаленного наблюдения за участникам испытания по вмешательству на несколько факторов риска  Steno-2 (16) дало убедительное подтверждение концепции о комплексном лечении диабета,  подразумевающей воздействие на все факторы риска, а не только на гипергликемию.

Доказательство наибольшей эффективности интенсивного контроля за уровнем глюкозы в отношении сосудистых осложнений получены для диабета I-го типа. Однако, анализ подгрупп в испытаниях ACCORD, ADVANCE и VADT подтверждает гипотезу о том, что пациенты с более коротким анамнезом сахарного диабета II типа без диагностированного атеросклероза могут получить положительный эффект в отношении сердечнососудистой системы на фоне активного контроля за гликемией. Напротив, возможно, что потенциальные риски интенсивного контроля за гликемией могут перевешивать положительные эффекты у другой категории пациентов, у которых диабет существует уже давно, с тяжелыми гипогликемиями в анамнезе, с распространенным атеросклерозом, и у ослабленных и/или пожилых больных. Определенно можно сказать, что врачи должны проявлять бдительность для предупреждения тяжелых гипогликемий у пациентов с длительным течением заболевания и не должны пытаться агрессивно снижать HbA1с до около-нормального уровня любой ценой, если этот уровень не удается достичь относительно легко и безопасно.

Доказательства, полученные в ACCORD, ADVANCE и VADT не предполагают больших изменений целевых уровней глюкозы, но уточняют формулировки индивидуальных подходов:

  • микрососудистые поражения:
    снижение HbA1c примерно до 7% и ниже доказано снижает число микрососудистых и нейропатических осложнений при диабете I и II типов. Поэтому, предлагаемый целевой уровень HbA1c для взрослых (исключая беременных) < 7% (АДА: уровень рекомендаций- A; АКК/АAC, Класс I, уровень доказанности: A).*
  • макрососудистые поражения:
    Рандомизированные контролируемые клинические исследования при сахарном диабете I и II типов не показали достоверного уменьшения числа сердечнососудистых событий непосредственно во время рандомизированной фазы испытания. Однако, долговременное наблюдение за участниками исследований DCCT и UKPDS, предполагает, что снижение HbA1c до целевого уровня в пределах 7% и ниже в ближайшие годы после диагностики диабета ассоциируется с долгосрочным снижением риска макрососудистых поражений. До получения более убедительных доказательств, в общем случае целевой уровень HbA1c < 7% представляется обоснованным. ( АДА: уровень рекомендаций - В; АКК/АAC: Класс IIb, уровень доказанности: A ).*
Для некоторых пациентов могут быть применимы индивидуальные целевые уровни глюкозы, отличающиеся от указанных выше:
  • Анализ в подгруппах таких клинических испытаний, как DCCT и UKPDS и данных по микрососудистым поражениям в ADVANCE, показал небольшой, но нарастающий со временем эффект на микрососудистые заболевания при уровнях HbA1c близких к нормальным. Поэтому, у отдельных пациентов, врачи могут стремиться к более низким целевым уровням, чем значение <7%, если этот уровень можно достичь без существенной гипогликемии и других неблагоприятных эффектов терапии. К такой группе пациентов можно отнести лиц с небольшим сроком заболевания диабетом, большой ожидаемой продолжительностью жизни и отсутствием серьезных сердечнососудистых заболеваний. ( АДА: уровень рекомендаций - В; AКК/ААС: Класс IIа, уровень доказанности: С ).*
  • С другой стороны, менее строгий целевой уровень A1c чем значение <7%, может оказаться применим у пациентов с тяжелой гипогликемией в анамнезе, ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, далеко зашедшими микро- и макрососудистыми осложениями или тяжелой сопутствующей патологией; у больных с длительно существующим диабетом и у тех, у кого сложно достичь стандартного целевого уровня, несмотря на обучение самоконтролю за диабетом, адекватное мониторирование глюкозы и эффективные дозы нескольких сахароснижающих препаратов, включая инсулин ( AДA: уровень рекомендаций - С; AКК/ААС: Класс IIа, уровень доказанности: С ).*
Для первичной и вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом, врачи должны выполнять требования рекомендаций, основанных на доказанном, по лечению артериальной гипертензии, включая применение статинов, профилактику аспирином, отказ от курения, изменение образа жизни в соответствии с правилами, изложенными в Стандартах медицинской помощи при диабете АДА (6) и Рекомендациях по первичной профилактике сердечнососудистых заболеваний ААС/АДА (15).


*- классификацию обоснованности и доказанности положений рекомендаций AКК/ААС можно посмотреть здесь

Источник:
Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events:Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials.
A Position Statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association
Jay S. Skyler, Richard Bergenstal, Robert O. Bonow, John Buse, Prakash Deedwania,Edwin A.M. Gale, Barbara V. Howard, M. Sue Kirkman, Mikhail Kosiborod, Peter Reaven and Robert S. Sherwin
Circulation published online Dec 17, 2008;Downloaded from circ.ahajournals.org by on December 25, 2008



Литература:
1. Reichard P, Nilsson B-Y, Rosenqvist U. The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:304–309.
2. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977–986.
3. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y, Furuyoshi N, Shichiri M. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103–117.
4. The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998;352:854–865.
5. The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837– 853.
6. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes: 2008. Diabetes Care. 2008;31(suppl1):S12–S54.
7. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Brancati FL, Powe NR, Golden SH. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2004;141:421– 431.
8. Stettler C, Allemann S, Jьni P, Cull CA, Holman RR, Egger M, Krдhenbьhl S, Diem P. Glycemic control and macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes mellitus: meta-analysis of randomized trials. Am Heart J. 2006;152:27–38.
9. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B, for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med. 2005;353:2643–2653.
10. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RH Jr, Probstfield JL, Simons- Morton DG, Friedewald WT. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545–2559.
11. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560 –2572. 12. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emannele N, Reaven PD, Zieve
FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Goldman S, McCarren M, Vikek ME, Henderson WG, Huang GD. Intensive glucose control and complications in American veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. In press.
13. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359:1577–1589.
14. Orchard TJ, Costacou T, Kretowski A, Nesto RW. Type 1 diabetes and coronary artery disease. Diabetes Care. 2006;29:2528 –2538.
15. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, Clark NG, Costa F, Eckel R, Fonseca V, Gerstein HC, Grundy S, Nesto RW, Pignone MP, Plutzky J, Porte D, Redberg R, Stitzel KF, Stone NJ, for the American Heart Association and American Diabetes Association. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation. 2007;115:114 –126.
16. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving H-H, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:580 –591.


Подготовил Ваулин Н.А.

Дата обновления:
11/01/09