Новости

Цилостазол, клопидогрель или тиклопидин для предупреждения подострого тромбоза стентов: мета-анализ рандомизированных испытаний

Подготовлено Н.А.Грацианским

Cilostazol, clopidogrel or ticlopidine to prevent sub-acute stent thrombosis: a meta-analysis of randomized trials

Цилостазол (Плетал, производитель – фирма OTSUKA) избирательно блокирует фосфодиэстеразу III. Этот эффект сопровождается повышением концентрации циклического аденозин монофосфата (АМФ) в тромбоцитах, и, соответственно, уменьшением их способности к агрегации. Согласно экспериментальным данным, цилостазол может тормозить рост гладкомышечных клеток, угнетая синтез ДНК. Кроме того, он обладает сосудорасширящим действием.

VII Конференция по антитромботической терапии Американской коллегии врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки (сентябрь 2004) рекомендовала цилостазол как средство первого выбора для больных с инвалидизирующей перемежающейся хромотой, не реагирующей на консервативное лечение, и не являющихся кандидатами для хирургического вмешательства [1].

Цилостазол – практически единственное средство, которое уменьшило образование рестенозов после имплантации металлических непокрытых стентов (испытание CREST) [2]. Результаты CREST (2004 год) несколько запоздали в связи с внедрением в клиническую практику стентов, выделяющих различные лекарства (сиролимус, паклитаксел). Частота и выраженность рестенозов при использовании этих стентов существенно ниже, чем при применении цилостазола в CREST. Поэтому данные этого испытания не получили широкого резонанса.

Считается также, что применение цилостазола может уменьшать вероятность тромбоза коронарных стентов. Сравнительно недавно был выполнен метаанализ испытаний, в которых оценивалась эффективность наиболее распространенных в настоящее время методов предупреждения тромбирования стентов: использования комбинации аспирина с тиклопидином или клопидогрелем и применения цилостазола [3]. Этот метанализ выявил даже некоторую тенденцию к превосходству сочетания цилостазола и аспирина, что дало его авторам основание считать оправданным проведение специальных сравнительных исследований. Ниже приводится перевод резюме соответствующей публикации [3].

Предпосылки. Подострый тромбоз – серьезное осложнение стентирования коронарных артерий. Принятым профилактическим режимом является применение клопидогреля в сочетании с аспирином, но еще остается недоказанным, что он превосходит сочетание тиклопидина и аспирина или новый режим сочетающий цилостазол и аспирин.

Методы. Мы выполнили мета-анализ всех исследований, в которых сравнивались две или более стратегий у больных, подвергаемых установке стентов, чтобы определить, какое лечение оптимально предупреждает нежелательные сердечные события в течение 30 дней после установки стентов. Мы использовали мета-регрессию для сравнения всех стратегий с контрольной стратегией – тиклопидин плюс аспирин. Кроме того, мы сравнили рандомизированные исследования с исторически контролированными (теми, где использовался «исторический» контроль) и с другими нерандомизированными исследованиями. Мы применили анализ чувствительности (sensitivity analysis) и анализ подгрупп для оценки возможной гетерогенности.

Результаты. В сравнении с комбинацией тиклопидин плюс аспирин отношения шансов для сердечных событий с 95% доверительными интервалами (ДИ) были следующими: один аспирин 4.29 (3.09-5.97), кумадин плюс аспирин, 2.65 (2.18-3.21), клопидогрель плюс аспирин, 1.06 (0.86-1.31), цилостазол плюс аспирин, 0.73 (0.47-1.14) (рис. 1). Среди испытаний в которых сравнивались комбинации клопидогрель плюс аспирин и тиклопидин плюс аспирин исследования с историческим контролем статистически отличались от рандомизированных испытаний. Анализ цилостазола был чувствителен к малому объему включенных в анализ испытаний.


Рис. 1

 Заключение. [Эффективности] комбинаций клопидогреля с аспирином и цилостазола с аспирином в отношении предупреждения нежелательных сердечных событий на протяжении 30 дней после стентирования [коронарных артерий] не могли быть статистически отличены от эффективности сочетания тиклопидина и аспирина. Целесообразно проведение рандомизированного исследования, включающего цилостазол.

Литература и другие источники инормации.

1. Gruberg L. CREST: Cilostazol for Restenosis Trial. www.Theheart.org.

2. Clagett G.P.,et al. Antithrombotic Therapy in Peripheral Arterial Occlusive Disease. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest  2004; 126, Suppl : 609s–626s.

3. Schleinitz M.D., Olkin I., Heidenreich P.A. Cilostazol, clopidogrel or ticlopidine to prevent sub-acute stent thrombosis: a meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2004; 148: 990-997.




Дата обновления: 01/02/05