Руководства и рекомендации

Некоторые рекомендации VI Конференции по антитромботической терапии Американской Коллегии врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки

Совместный документ Американской Ассоциации сердца и Центра по Контролю и Профилактике Заболеваний [1]

Подготовил Н.А.Грацианский

При периферической артериальной болезни рекомендовано оказывать предпочтение аспирину, а не клопидогрелю.

 Американская Коллегия врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки (АКВСЗГК) регулярно публикует руководство по антитромботической и тромболитической терапии – труды так называемых согласительных конференций. Руководство готовится группами экспертов – авторами ее глав - в сотрудничестве с большим числом технических работников, в частности, библиотекарей университета гор. Баффало, осуществляющих поиск соответствующих публикаций, и различных редакторов, обеспечивающих единообразие содержащихся в руководстве рекомендаций. В качестве авторов глав выступают крупнейшие специалисты в соответствующей области из разных стран мира. Руководство обновляется примерно 1 раз в 4 года. Публикуется оно в журнала Коллегии Chest (Грудная Клетка). Этот документ является наиболее авторитетным сводом рекомендаций по практическому применению противотромботических вмешательств при различных заболеваниях. В сентябре 2004 года вышел седьмой вариант руководства - труды VII конференции АКВСЗГК по антитромботической и тромболитической терапии [1]. Мы начинаем знакомить посетителей нашего сайта с некоторыми положениями – рекомендациями, содержащимися в этом документе.

Антитромботическая терапия при окклюзирующих заболеваниях периферических артерий 

 Следующие рекомендации авторы раздела относят к ключевым «key recommendations» [2]. 

  • «При хронической ишемии конечностей мы рекомендуем пожизненную терапию аспирином как для больных с клиническими проявлениями заболевания коронарных или мозговых сосудов, так без них.

  • Мы считаем, что терапия клопидогрелем предпочтительна по сравнению с отсутствием какой-либо антитромбоцитарной терапии вообще, но предлагаем использовать аспирин , а не клопидогрель.

  • Для больных с инвалидизирующей перемежающейся, не реагирующей на консервативное лечение, и не являющихся кандидатами для хирургического или чрескожного катетерного вмешательства, мы предлагаем цилостазол.

  • Мы считаем, что не следует использовать цилостазол при менее выраженной перемежающейся хромоте.

  • Мы не советуем клиницистам применять простагландины.

  • Мы выступаем против («рекомендуем против») использования антикоагулянтов у больных с перемежающейся хромотой.

  • У больных с острыми артериальными эмболиями или тромбозом мы рекомендуем лечение, заключающееся в немедленном применении системной антикоагуляции нефракционированным гепарином. После применения нефракционированного гепарина у больных с эмболиями мы также рекомендуем длительное лечение антагонистами витамина К.

  • У больных, подвергаемых крупных реконструктивным процедурам (вмешательствам) мы рекомендуем водить нефракционированный гепарин во время пережатия сосудов».

Антитромботическая терапия во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [3]. 

 К ключевым авторы раздела отнесли следующие рекомендации[Прим.1].

«Для больных, подвергаемых ЧКВ, мы рекомендуем предварительное применение аспирина 75-325 мг.

Для длительного лечения после ЧКВ мы рекомендуем аспирин 75-162 мг мг/сут. Для длительного лечения после ЧКВ у больных, получающих антитромботические агенты, такие как клопидогрель или варфарин, мы рекомендуем аспирин в меньшей дозе, 75-100 мг/сут.

Для больных, подвергаемых установке стентов (стентированию) мы рекомендуем предпочесть комбинацию аспирина и производного тиенопиридина (тиклопидин или клопидогрель) системной антикоагулянтной терапии. Мы рекомендуем оказать предпочтение клопидогрелю по сравнению с тиклопидином.

Для всех больных, подвергаемых ЧКВ, особенно первичному ЧКВ [Прим.2], или больных с рефрактерной нестабильной стенокардией или другими характеристиками высокого риска мы рекомендуем использование антагониста гликопротеинов IIb/IIIa (абциксимаба или эптифибатиба).

У больных, подвергаемых ЧКВ в связи с острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST, мы рекомендуем оказать предпочтение абциксимабу по сравнению с эптифибатидом. У больных, подвергаемых ЧКВ, мы рекомендуем против использования тирофибана как альтернативы абциксимабу [т.е. не рекомендуем использовать тирофибан вместо абциксимаба].

У больных после неосложненного ЧКВ мы рекомендуем против рутинной инфузии гепарина после процедуры [т.е. не рекомендуем инфузию гепарина после неосложненной ЧКВ]. 

Для больных, подвергаемых ЧКВ, которые не получают антагонисты гликопротеинов IIb/IIIa, во время процедуры мы рекомендуем оказать предпочтение применению бивалорудина по сравнению с применением гепарина. 

У больных <подвергаемых> ЧКВ с низким риском осложнений мы рекомендуем бивалорудин [Прим. 3]как альтернативу гепарину в качестве дополнения к антагонистам гликопротеинов IIb/IIIa.

У больных [подвергаемых] ЧКВ с высоким риском кровотечений мы рекомендуем оказать предпочтение бивалорудину над гепарином в качестве дополнения к антагонистам гликопротеинов IIb/IIIa.

У больных, подвергаемых ЧКВ, не имеющих других показаний к системной антикоагулянтной терапии, мы рекомендуем против рутинного использования после ЧКВ антагонистов витамина К [т.е. не рекомендуем рутинное использование антагонистов витамина К]».

 

Примечания:
1 Перевод практически дословный с сохранением стиля документа, в частности, с использованием положения «рекомендуем против …»
2
Т.е. ЧКВ, выполняемой при ОКС с подъемами ST без предварительного введения тромболитического агента.
3
Бивалорудин – прямой ингибитор тромбина, синтетический аналог гирудина

Литература. 

  1. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest  2004; 126/3, September, Supplement.
  2. Clagett G.P.,et al. Antithrombotic Therapy in Peripheral Arterial Occlusive Disease. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest  2004; 126, Suppl : 609s–626s.
  3. Popma J.J., et al. The 7th (2004) ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Antithrombotic Therapy During Percutaneous Coronary Intervention. Chest 2004; 126: 576S-599S.