Комментарии Н.А. Грацианского

Эноксапарин как средство лечения острого коронарного синдрома без подъемов ST не превзошел нефракционированный гепарин. А фаза испытания A to Z.

Подготовлено Н.А.Грацианским

Enoxaparin Failed to Show Superiority to Unfractionated Heparin in Patients With Non ST-Elevation Acute Coronary Syndrome in A Phase of A to Z Trial.

Удобство применения низкомолекулярных гепаринов при равной эффективности - их неоспоримое преимущество над гепарином нефракционированным. Однако высокая цена в одних странах и традиция использовать нефракционированный гепарин (НФГ) при инвазивных процедурах - в других, все еще успешно препятствуют вытеснению НФГ из клинической практики. Поэтому продолжаются попытки выявить преимущества НМГ над своим дешевым соперником в новых условиях развитой медицины, характеризующейся высокой частотой инвазивных вмешательств и широким применением ингибиторов гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов. О неудаче очередной было сообщено на научной сессии Американской коллегии кардиологов 2003 года [1,2]. Речь идет об испытании A to Z (от Агграстата к Зокору).

Сравнение эноксапарина и НФГ в A to Z было относительно независимым - все исследование финансировано компанией Мерк Шарп Доум и основной его целью является оценка эффективности раннего применения симвастатина при остром коронарном синдроме. В той части A to Z, результаты которой были доложены, сопоставлялись эффективности НФГ и эноксапарина у больных острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST на ЭКГ (ОКСБП ST), в лечении которых использовались ингибитор гликопротеинов (ГП) IIb/IIIa тромбоцитов тирофибан и аспирин.

Критерием включения был приступ загрудинной боли, сопровождавшийся депрессиями сегмента ST на ЭКГ или/и повышением маркеров некроза (положительный анализ на сердечный тропонин или МВ КФК, или повышение активности общей КФК). Всего включено 3987 больных, 2026 - рандомизированы к эноксапарину (1 мг/кг каждые 12 час), 1961 -к НФГ. Ведение изучавшихся средств (включая тирофибан) начиналось в первые 24 часа после последнего болевого приступа и продолжалось максимально до 120 часов. Доза гепарина должна была обеспечивать удлинение активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с контрольным, начальные дозировки: струйно 60 ед/кг, скорость инфузии 12 ед/кг (для больных весом менее 70 кг), или струйно 4000 ед , скорость инфузии 900 ед/час (для больных весом 70 кг и более). Ангиографии были подвергнуты 60 % больных, причем, если врачи предпочитали НФГ во время инвазивных процедур, то разрешалось переключаться с НМГ на НФГ.

Первичная конечная точка А фазы A to Z - смерть, или инфаркт миокарда, или рефрактерная ишемия за 7 дней.

Основной результат представлен на таблице 1. Незначительная (11-12%) тенденция к лучшему результату в группе рандомизированных к эноксапарину была недостоверной,. однако достаточной для признания эффективности последнего в этом исследовании не уступающей (non-inferior) эффективности НФГ. Данные таблицы 2 показывают, что тенденция к преимуществу эноксапарина отражала несколько меньшее число ИМ и случаев рефрактерной стенокардии, в отношении же случаев смерти тенденция была даже обратной.


Таблица 1.
Результаты первой фазы A to Z. Первичная конечная точка (смерть или ИМ или рефрактерная ишемия).
Конечная точка Эноксапарин (%) НФГ (%) Отношение рисков p
Анализ "по намерению лечить" 8.4 9.4 0.88 0.23
Анализ по действительно осуществленному лечению 8.5 9.5 0.89 0.308

Таблица 2.
Результаты первой фазы A to Z. Компоненты первичной конечной точки и срочные реваскуляризации миокарда.
Событие Эноксапарин (%) НФГ (%) Отношение рисков 95 % доверительный интервал
Смерть 1.1 0.9 1.26 0.67-2.38
ИМ 3.6 4.4 0.82 0.60-1.13
Рефрактерная ишемия 4.0 4.9 0.82 0.61-1.10
Срочная реваскуляризация 5.1 5.2 0.98 0.74-1.29

Данные таблицы 3 показывают, что при применении эноксапарина имелась тенденция к увеличению числа кровотечений. Согласно заявлению представлявшего результаты A to Z д-ра M.Blazing большинство кровотечений наблюдалось в связи с инвазивными процедурами в лабораториях катетеризации сердца.

Таблица 3.
Результаты первой фазы A to Z.
Кровотечения (градации по системе TIMI).
Кровотечения Эноксапарин (%) НФГ (%)
Все учитываемые в системе TIMI 3.1 2.2
Крупные 0.9 0.4

Значение результатов A-to-Z, полученных в специфических условиях одновременного применения ингибитора ГП IIb/IIIa тромбоцитов, для лечения ОКС БПST в России заключается в том, что и в этих условиях НФГ и НМГ оказались одинаково эффективными. С одной стороны, это поощрение тем, кто не имея лишних средств, пытается осуществлять правильную терапию НФГ, с другой, - аргумент против выделения среди НМГ эноксапарина, как единственного препарата этой группы, превосходящего НФГ. Кроме того, данные о кровотечениях в A-to-Z заставляют с меньшим энтузиазмом относиться к идее перехода с НФГ на НМГ во время инвазивных процедур на коронарных артериях. Стало ясно, что заключение о целесообразности включения в различные рекомендации по лечению ОКС положения о том, что НМГ может заменить НФГ при ангиографии и чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ), сможет быть сделано только после окончания исследования SYNERGY (8000 больных ОКС, рандомизация к НФГ или НМГ, все с ранней инвазивной процедурой - ангиография, затем вмешательство в зависимости от анатомии) и опубликования его результатов. Однако, по мнению M.Blazing, результаты A-to-Z не противоречат представлениям о том, что у больных ОКС БПST, уже получающих НМГ, ангиография и ЧКВ в пределах действия предшествующей дозы использованного препарата могут быть выполняться без перехода на НФГ.

Литература

  1. Blazing M.A. for the A to Z Investigators. The A-phase of the Aggrastat to Zocor trial: Comparison of the efficacy and safety of unfractionated heparin versus enoxaparin as adjunctive therapy to baseline treatment with tirofiban and aspirin in individuals who present with non-ST elevation acute coronary syndromes. ACC 2003 Annual Scientific Sessions, 01 April, 2003.
  2. Hughes S. Enoxaparin "noninferior" to heparin in A to Z, www.theheart.org.




Дата обновления: 21/09/04