Новости кардиологии - Конгресс Европейского Общества Кардиологов - 2004:

Результаты исследования A to Z (Z-фаза)

Early Intensive vs a Delayed Conservative Simvastatin Strategy in Patients With Acute Coronary Syndromes. Phase Z of the A to Z Trial

«Очень важно убедить практикующих врачей и пациентов в том, что неблагоприятное соотношение риска/эффективности выявленное в исследовании в любом случае не уменьшает значение интенсивной терапии статинами во вторичной профилактике <КБС>, в том числе пациентов с ОКС»

Nissen S.E. JAMA 2004

Подготовил Н.А. Ваулин

Применение статинов для лечения обострения КБС до недавнего времени оставалось достаточно спорным. В первом - из четырех завершившихся исследований - MIRACLE, была показана безопасность раннего назначения статина, однако эффективность оказалась недостаточно убедительной. Исследование PACT было завершено досрочно спонсором и в проанализированном материале группа контроля не отличалась от группы вмешательства. Только исследование PROVE IT показало что применение аторвастатина в высокой дозе лучше, чем малые дозы менее активного правастатина в расматриваемой клинической ситуации. Но так и не было проведено прямое сравнение стандартной терапии статином, которая обычно начинается через несколько месяцев после ОКС и раннего назначения того же препарата в ближайшие дни после обострения. Результаты исследования AtoZ как раз и должны были дать ответ на этот вопрос. Ниже приводится перевод резюме статьи, опубликованной одновременно с докладом.

Предпосылками к проведению исследования AtoZ (здесь можно посмотреть результаты А-фазы) – Z-фазы было отсутствие данных о том, как ранняя и интенсивная терапия статинами у пациентов недавно перенесших обострение КБС, может повлиять на клинические исходы.

Задачей исследования, проводившегося с 1999 по 2003 год, было сравнение эффективности двух подходов при ОКС для ответа на два вопроса:
а)насколько эффективно и безопасно назначение симвастатина в первые дни после развития ОКС;
б) насколько эффективна стратегия максимально агрессивной гиполипидемической терапии после эпизода ОКС.

Материалы и методы. В Z-фазу международного, рандомизированного двойного слепого исследования включались пациенты с любым ОКС и рандомизировались либо к приему симвастатина в дозе 40 мг до 5-х суток от развития ОКС с увеличением дозы через 30 дней до 80 мг/сутки (n=2265), либо к приему плацебо (n=2232), через 4 месяца заменявшегося 20 мг симвастатина.

Первичная конечная композитная точка – сумма сердечно-сосудистых смертей, нефатальных инфарктов миокарда, повторных госпитализаций с ОКС и инсультов. Наблюдение длилось от 6 месяцев до 2-х лет.

Результаты.В группе контроля на фоне приема плацебо медиана ХсЛПНП составила 3.16 ммоль/л через месяц и 1.99 ммоль/л через 8 месяца приема 20 мг симвастатина. В группе активной терапии через месяц медиана уровня ХсЛНП была 1.76 ммоль/л, а через 8 месяцев – 1.63 ммоль/л на фоне приема 80 мг симвастатина.

Первичная конечная точка была достигнута у 343 (16.7%) пациентов в группе контроля, а в группе вмешательства – у 309 (14.4%), однако, эти различия оказались недостоверны (p=0.14). Сердечно-сосудистые смерти произошли у 109 пациента из группы контроля и у 83. Однако вновь, при оценке индивидуальных конечных точек, статистических различий между группами не выявлено. Не было выявлено статистических различий между группами по первичной конечной точке до 4-го месяца.

При оценке различий от 4-го месяца до конца исследования, появилось достоверное различие в пользу группы вмешательства по первичной конечной точке, которое сохранялось до конца исследования.

Миопатия (определявшаяся как наростание КФК более чем в 10 раз выше границы нормы) наблюдалась у 9 человек (4%) в группе вмешательства на фоне 80 мг симвастатина и ни у одного – на фоне приема 20 – 40 мг симвастатина и у 1-го пациента на фоне приема плацебо (р=0.02).

Заключение. В исследовании не удалось получить достоверного различия по первичной конечной точке. Однако, среди пациентов с ОКС, раннее назначение активной терапии симвастатином сопровождалось положительной тенденцией уменьшения частоты основных коронарных событий.

Наиболее вероятными причинами негативного результата AtoZ исследователи называют:
- недостаточное число конечных точек (~600 вместо планируемых 900, необходимых для адекватной статистической силы полученных данных);
-более "агрессивная" антитромботическая терапия и частота инвазивных процедур, чем в других аналогичных работах, «нивелировала» эффект статина (тирофибан получало подавляющее число пациентов AtoZ, 50% из них подверглись инвазивной ревавскуляризации)
-начало терапии не с максимальной дозы (в отличие от PROVE IT и MIRACLE)
-уровень ХсЛПНП в группе контроля AtoZ был существенно ниже, чем в группе "правастатина" в исследовании PROVE IT. При этом в группах активного гиполипидемического вмешательства в обоих исследованиях достигнутые уровни ЛПНП оказались примерно одинаковы.
-индивидуальные различия статинов (например по воздействию на уровень С-реактивного белка, аторвастатин оказался примерно в 2 раза активнее симвастатина на фоне одинаковых значений ЛПНП в конце исследований).

Источник: AtoZ trial investigators. Early Intensive vs a Delayed Conservative Simvastatin Strategy in Patients With Acute Coronary Syndromes Phase Z of the A to Z Trial. JAMA. 2004;292:1307-1316