Руководства и рекомендации

Национальная Образовательная Программа США
по Холестерину

Рекомендации по лечению взрослых - III

Сокращенный вариант здесь...

Обновление - Июль 2004 г...


Новое в Докладе ATP III:
Упор на множественность факторов риска

  • Диабет: как фактор риска - эквивалент КБС
  • Определение риска КБС в ближайшие 10 лет на основе данных Фремингемского исследования
    • Необходимость выявления людей с множественными факторами риска, как объектов  более интенсивного лечения (вмешательства)
  • Признание значения множественных метаболических факторов риска (метаболический синдром)
    • Интенсификация терапевтического вмешательства  в образ жизни.
Модифицированная классификация уровней липидов и липопротеинов
  • Холестерин ЛНП <100 мг/дл (2.6 ммоль/л)  — оптимальный !
  • Холестерин ЛВП <40 мг/дл (1.04 ммоль/л) - признан учитываемым фактором риска  - ("нормальный" уровень повышен с <35 мг/дл)
  • Более низкие отрезные точки в классификации уровней триглицеридов- большее внимание к умеренно выраженному  повышению триглицеридов.
Новые рекомендации по скринингу/выявлению гиперхолестеринемии
  • Предпочтителен полный профиль липопротеинов
    • Общий холестерин, ЛНП, ЛВП, триглицериды натощак
  • Как допускаемый вариант ("вторичная опция")
    • Холестерин и ЛВП не натощак
    • Определить профиль липопротеинов  при TГ ≥200 мг/дл (2.28 ммоль/л)  или ЛВП <40 мг/дл (1.03 ммоль/л)
У людей с триглицеридами ≥200 мг/дл (2.28 ммоль/л)
  • Холестерин ЛНП :  первичная цель (объект) лечения
  • Не-ЛВП холестерин: вторичная цель (объект) терапии
Не-ЛВП Хс = ЛОНП + ЛНП Хс = общий Хс – Хс ЛВП

Категории факторов риска

  • Основные, главные, независимые факторы риска
  • Факторы риска, связанные с образом жизни
    • ожирение (ИМТ не менее 30)
    • низкая физическая активность
    • атерогенная диета
  • Вновь выявленные (выявляемые, "новые")  (еmerging) факторы риска
    • липопротеин (а)
    • гомоцистин
    • протромботические факторы
    • провоспалительные факторы
    • нарушенный уровень глюкозы натощак
    • субклинические формы атеросклероза
Основные факторы риска (кроме ХС ЛНП), наличие которых влияет на целевые уровни ЛНП
  • Курение сигарет
  • Гипертония (АД ≥140/90 мм рт.ст  или применение антигипертензивных лекарств)
  • Низкий холестерин ЛВП (<40 мг/дл или 1.04 ммоль/л)†
  • Случаи преждевременной КБС в семье
    • КБС у родственников первой степени мужчин <55 лет
    • КБС у родственников первой степени мужчин <65 лет
  • Возраст (мужчины >45 лет; женщины >55 лет)
† Холестерин  ЛВП ≥60 мг/дл (1.55 ммоль/л) учитывается как "отрицательный" фактор риска, его наличие удаляет один фактор риска при определении суммарного (общего) риска
Оценка суммарного (общего) риска

Выявить и сложить основные факторы риска:

  • У людей с несколькими (множественными) (2+)  факторами риска
    • рассчитать 10-летний риск  (по таблицам и номограммам)
  • У людей с 0–1 фактором риска
    • оценка 10-летнего риска не требуется
    • в большинстве случаев 10-летний риск <10%


Эквиваленты Коронарной Болезни Сердца

Состояния, при которых:
  • риск основных коронарных событий (ИМ, коронарная смерть) равен их риску при явной КБС;
  • 10-летний риск "твердой" КБС (инфаркт миокарда + коронарная смерть) >20%.


К эквивалентам КБС по риску ее осложнений относятся:

  • Другие клинические формы атеросклероза  (заболевания периферических артерий, аневризма брюшной аорты, заболевание сонных артерий (с симптомами)
  • Диабет
  • Множественные факторы риска, обусловливающие 10-летний риск осложнений КБС >20%


Три категории риска, определяющие
целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП)

Категория риска Целевой уровень ХС ЛНП
КБС и эквиваленты КБС <100 мг/дл (2.6 ммоль/л) 
Множественные (2+) факторы риска <130 мг/дл (3.36 ммоль/л)
Нет факторов риска или один фактор риска <160 мг дл (4.13 ммоль/л)

Классификация уровней липидов и липопротеинов

Холестерин ЛНП
мг/дл ммоль/л Характеристика
менее 100 менее 2.6 Оптимальный
100–129 2.6 -3.35 Близкий к оптимальному /выше оптимального
130–159 3.36-4.13 Погранично повышенный
160–189 4.14-4.89 Высокий
≥190 ≥4.9 Очень высокий

Классификация уровней ХС ЛНП, ОХС и ХС ЛВП

Холестерин мг/дл ммоль/л  
Холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) 
Первичная цель (точка приложения) терапии
<100 (<2,6)
100-129 (2,6-3,34)

130-159 (> 3,34-4,12)
160-189 (4,14-4,9)
> 190 (> 4,9)

Оптимальный Близкий к оптимальному 
/выше оптимального
Погранично повышенный
Высокий
Очень высокий 
Общий холестерин <200 (<5,17)
200-239 (5,17-6,18)
>240 (> 6,2) 
Желательный
Погранично повышенный
Высокий
Холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП)  <40 (<1,04) 
≥60 (≥1,55)
Низкий
Высокий

Гиполипидемическая (липид-снижающая) терапия во вторичной профилактике

  • Доказанные достоинства – уменьшение:
      • общей смертности,
      • коронарной смертности,
      • основных коронарных событий,
      • потребности в инвазивных вмешательствах на коронарных артериях,
      • инсультов.
  • Целевой ХС ЛНП: < 100 мг/дл или 2,6 ммоль/л
  • Включает в себя эквиваленты КБС
  • Подразумевает начало лечения во время госпитализации по поводу обострения КБС  (при ХС ЛНП ≥100 мг/дл или 2,6 ммоль/л)


Целевые уровни ХС ЛНП и стартовые точки для терапевтических изменений образа жизни и применения лекарств в разных категориях риска

Категория риска Целевой ХС ЛНП мг/дл (ммоль/л) Уровень ХС ЛНП для начала терапевтических изменений образа жизни, мг/дл (ммоль/л) Стартовый уровень ХС ЛНП для применения лекарств, мг/дл (ммоль/л)
КБС или ее эквиваленты (10-летний риск > 20%) <100 (<2,6) ≥100 (2,6) ≥130 (≥3,36) 
(100-129: лекарства возможны)
2 и более фактора риска (10-летний риск (20%) <130 (<3,36) ≥130 (≥ 3,36) 10 -летний риск 
10-20%: ≥130
< 10%: ≥160
0-1 факторов риска < 160 (< 4,14) ≥160 (≥4,14) ≥190 (4,9)
(160-189: ЛНП-снижающие лекарства возможны)

Терапия, направленная на снижение уровней ЛНП 
у людей с 0–1 фактором риска и холестерином ЛНП 160-189 мг/дл (4.14-4.9 ммоль/л)
(несмотря на изменение образа жизни)

Факторы, оправдывающие лекарственную терапию
  • Резкая выраженность одного (единственного) основного фактора риска
  • Множественные факторы риска, связанные с образом жизни 

  • и "новые" (emerging) факторы риска (если измерены)
Клиническое выявление метаболического синдрома (достаточно сочетания 3 факторов)
Фактор риска Пороговый (диагностический) уровень 
Абдоминальное ожирение 
- Мужчины
- Женщины 
Окружность талии:
> 102 см 
> 88 см 
Триглицериды  ≥ 150 мг/дл (1,7 ммоль/Л) 
ХС ЛВП 
- Мужчины 
- Женщины 

<40 мг/дл (1,0 ммоль/Л)
<50 мг/дл (1,3 ммоль/Л)
Артериальное давление  ≥ 130 ≥ 85 мм рт.ст. 
Глюкоза натощак  ≥ 110 мг/дл 

Новое в Докладе ATP III (ЛВ- III)

У людей с триглицеридами ≥200 мг/дл (2.28 ммоль/л):

  • Холестерин ЛНП :  первичная цель (объект) лечения.
  • Не-ЛВП холестерин: вторичная цель (объект) терапии.
Не-ЛВП холестерин = ЛОНП + ЛНП холестерин  = общий холестерин – холестерин ЛВП.

Сравнение целевых уровней холестерина ЛНП и не-ЛВП холестерина для трех категорий риска
Категория риска Цель ХС ЛНП мг/дл (ммоль/л)  Цель не-ЛВП ХС(мг/дл) 
КБС и эквиваленты КБС (10-лет. риск КБС >20%) <100 (2.6)  <130
Множественные (2+) факторы риска, 10-летний риск <20% <130 (3.36)  <160
0–1 факторов риска <160 (4.14)  <190

Специфические дислипидемии:

Повышенные триглицериды
Классификация уровней триглицеридов в сыворотке крови
  мг/дл  ммоль/л
Нормальные
< 150 
<1,7 
Погранично повышенные
150-199 
1,71-2,27
Высокие
200-499 
2,28-5,69 
Очень высокие
≥500 
≥5,7
Не-ЛВП холестерин –вторичная цель когда триглицериды сыворотки ≥200 мг/дл или 1.3 ммоль/л
  • Первичная цель терапии: холестерин ЛНП
  • Достигнуть целевого ЛНП  до лечения не-ЛВП холестерина
  • Терапевтические подходы к повышенному не-ЛВП холестерину
    • Интенсифицировать терапевтические вмешательства в образ жизни
    • Интенсифицировать лекарственную терапию, направленную на снижение ХС ЛНП
    • Никотиновая кислота или фибрат для снижения ЛОНП
Лечение низкого холестерина ЛВП:
  • Первичная цель (объект) терапии: ХС ЛНП
  • Снижение веса и увеличение физической активности (при метаболическом синдроме)
  • Не-ЛВПхолестерин – вторичная цель терапии (если триглицериды ≥200 мг/дл или ≥1.3 ммоль/л)
  • Рассмотреть целесообразность применения никотиновой кислоты или фибрата  (у больных КБС или ее эквивалентами)

Различные группы населения:

Взрослые старшего возраста
  • Мужчины ≥65 лет и женщины ≥75 лет
  • Высокий ЛНП и низкий ЛВП все еще являются предикторами КБС
  • Достоинства терапии, снижающей ЛНП, распространяются и на людей этого возраста
  • Для правильного использования лекарств, снижающих ЛНП, требуется общая оценка клинического состояния
Женщины (возраст 45–75 лет)
  • КБС у женщин отсрочена на 10–15 лет (по сравнению с мужчинами)
  • В большинстве случаев КБС у женщин проявляется после 65 лет
  • Для вторичной профилактики у женщин в периоде постменопаузы
    • Польза заместительной гормональной терапии сомнительна
    • Польза терапии статинами установлена  (документирована) в исследованиях  с клиническими конечными точками