Новости кардиологии

Новое о применении статинов у больных с сердечной недостаточностью

Подготовлено И.Н.Сметаниной и Н.А.Грацианским

Ссылка по теме
Результаты GISSI HF

Широкое применение статинов, основанное на убедительных доказательствах их эффективности для уменьшения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и снижения смертности при ИБС, практически не коснулось огромного числа больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Такие больные не включались в законченные к настоящему времени рандомизированные контролированные исследования статинов. Ни последние Европейские, ни Американские рекомендации по лечению больных с ХСН, не содержат каких-либо специальных указаний в отношении этих средств [1, 2]. Не рассматривается отдельно сердечная недостаточность и в рекомендации по гиполипидемической терапии. Формально на больных ХСН ишемической природы должны распространяться положения о целевых уровнях ХСЛНП. Однако малая ожидаемая продолжительность жизни этих больных заставляла сомневаться в том, что действие гиполипидемической терапии успеет сказаться на клиническом течении заболевания.

В настоящее время проводятся крупные проспективные испытания статинов у больных ХСН. Однако пока они не завершены, предпринимаются попытки оценить эффективность применения статинов при ХСН по данным различных исследований "обсервационного" типа, в которых сравниваются результаты наблюдения больных, по каким-то причинам получавших или не получавших статины. Эти исследования не планировались для изучения эффекта статинов. Поэтому обычно речь идет только о факте "назначения" статина или сообщения больным, что во время исходного обследования он принимал статин. Кроме того, отсутствуют и какие-либо доказательства того, что больные действительно принимали статин на всем протяжении исследования.

К исследованиям такого типа можно отнести анализ результатов крупных рандомизированных испытаний Val-HeFT и CIBIS-II, полученных в подгруппах больных, принимавших и не принимавших статины [3, 4]. Испытания эти были предназначены для изучения действия других вмешательств и выделение подгрупп в зависимости от приема статинов в них заранее не планировалось. Проведенный ретроспективный анализ данных этих исследований не позволяет исключить, что назначение статина каким-то образом характеризует отношение врача к прогнозу жизни больного, и статин назначается "менее тяжелым" больным.

В Val-HeFT, спланированном для изучения способности антагониста рецепторов ангиотензина валсартана улучшать симптомы и исходы при ХСН, 2-х летняя смертность среди больных, принимавших статины (n=1602) составила 17.9% по сравнению с 20.3% среди тех, кто статины не получал (n=3048); р=0.029 [3]. Сравниваемые группы не отличались по величине конечного диастолического размера и фракции выброса ЛЖ, применению ИАПФ. Эффект статинов не зависел от уровня креатинина и C-реактивного белка. Не выявлено признаков взаимодействия между статинами и валсартаном. Уменьшение смертности у получавших статины было более выраженным при исходном уровне холестерина ниже медианы. Однако больные, принимавшие статины, были моложе (25% против 31% ? 70 лет), реже имели ХСН класса III-IV по NYHA (35% против 39%) и чаще получали бета-блокаторы (43% против 31%).

В CIBIS II, в котором изучался эффект бета-блокатора бисопролола у больных ХСН II-III класса по классификации NYHA, 226 из 2647 больных (8.5%) получали статины [4]. Выживаемость больных этой подгруппы оказалась достоверно лучшей по сравнению с выживаемостью больных, не получавших статинов (p<0.005). Отмечено существенное взаимодействие между статинами и бисопрололом. Выживаемость больных была наибольшей в группе статин/бисопролол (p<0.001): 98.3% в группе статин/бисопролол, 82.1% в группе статин/плацебо, 87.2% в группе без статина/бисопролол, 82.8% в группе без статина/плацебо. Частота ухудшений СН была наименьшей также у получавших статины и бисопролол (7.5%) в сравнении с группами статин/плацебо (13.2%), без статина/бисопролол (12.4%) и без статина/плацебо (18.0%). Все группы были близкими по таким характеристикам как по пол, вес, класс NYHA и фракция выброса левого желудочка ФВ ЛЖ, однако больные в группе статин/бисопролол были моложе (p<0.05).

На Ежегодной научной конференции Американского общества по сердечной недостаточности 2004 г. в Торонто были представлены результаты исследования, в котором оценивалось наличие ассоциации между применением статинов и прогнозом при ХСН в зависимости от значений общего ХС [5]. Ассоциация оказалась выраженной и у больных с низким уровнем ХС. Это, по мнению авторов, указывает опосредованность действия статинов при ХСН механизмами, не связанными со снижением липопротеинов низкой плотности (ЛНП). В это исследование, руководимое T.Horwich (США), было включено 473 больных с систолической ХСН различной этиологии, больше половины из которых получали статины. Выживаемость в течение 1 года составила 81% для больных, получавших статины и 67% для больных, не получавших статины (р=0.0002). Все больные были разделены на 2 группы на основании медианы общего ХС, равной 162 мг/дл: с общим ХС ? 162мг/дл и >162мг/дл. В каждой из этих групп была оценена связь между применением статинов, смертностью и потребностью в трансплантации сердца. В группе больных с общим ХС ?162мг/дл отношение шансов смерти и экстренной трансплантации сердца у получавших статины по отношению к неполучавшим эти средства составило 0.52. Среди больных с общим ХС выше медианы (>162мг/дл) это отношение составило 0.24.

В другой работе J.Howlett и соавт. (Нидерланды) оценили связь уровней ХС, назначения статинов при выписке и курения со смертностью у 4888 больных (средний возраст 76 лет), госпитализированных с застойной ХСН и включенных в базу данных Improving Cardiovascular Outcomes in Nova Scotia (ICONS) [6]. Средний ХС ЛНП был равен 130 мг/дл. При выписке статины были прописаны 14% больных. Смертность за 2 года составила 38%, причем она была существенно ниже среди больных, которым при выписке были назначены статины (отношение рисков 0.65). Смертность увеличивалась при наличии курения, в том числе в прошлом. Исходные уровни ХС ЛНП не были связаны со смертностью (не были ее предикторами).

Существуют и данные, косвенно противоречащие представлениям о целесообразности применения активных гиполипидемических средств при ХСН. В частности, в рамках исследования Val-HeFT I.Anand и соавт. оценили взаимосвязь между уровнями общего холестерина (ХС) и триглицеридов и смертностью за 12 месяцев у 4913 больных ХСН [7]. Прогноз больные с низкими значениями общего ХС или триглицеридов был хуже, чем больных с более высокими показателями. Эта связь между исходным уровнем холестерина и исходами оставалась значимой при учете тяжести сердечной недостаточности по NYHA, уровней мозгового натрийуретического гормона, и фракции выброса левого желудочка. Расчеты показали, что увеличение исходных общего ХС на 0.26 ммоль/л и триглицеридов на 0.11 ммоль/л сопровождалось уменьшением относительного риска смерти соответственно на 3.5% и 0.4%. Однако достоверной связи между изменениями (снижением или повышением) уровней общего холестерина и триглицеридов на протяжении периода наблюдения и смертностью обнаружено не было.

Ожидается, что ответ на вопрос о целесообразности применения статинов у больных с ХСН будет получен после окончания проспективных испытаний с клиническими конечными точками CORONA и GISSI-HF. В CORONA больные ишемической ХСН, получают 10 мг розувастатина или плацебо, в GISSI-HF изучается эффективность розувастатина у больных ХСН любой этиологии.

Ссылка по теме

Источники

1. The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology. Guiedelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005). Eur Heart J 2005; 1-45. Available at: www.escardio.org/knowledge/guidelines/

2. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). American College of Cardiology Web Site. Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/failure//index.pdf.

  1. Latini R., Maggioni A.P. Anand I.S., et al. Statins in symptomatic chronic systolic heart failure. A post-hoc analysis of 5010 patients enrolled in Val-HeFT. European Society of Cardiology Congress, 2004: Abstract 1473.
  2. Krum H., Bailey M., Meyer W., et al. Impact of statin therapy on clinical outcomes in CHF patients according to beta-blocker use: results of CIBIS II. European Society of Cardiology Congress, 2004: Abstract 1474.
  3. Horwich T.B., MacLellan R., Fonarow G.C. Statins are associated with improved survival in advanced heart failure irrespective of total cholesterol levels. Presentation: Toronto, ON: Heart Failure Society of America: 2004 Annual Scientific Meeting, September, 2004: Abstract 296.
  4. Howlett J.G. et al. Heart Failure Society of America: 2004 Annual Scientific Meeting, September, 2004: Abstract 309.
  5. Anand I.S., Florea V.G., Kuskowski M.A., et al. Prognostic value of total cholesterol and triglycerides in heart failure: results from Val-HeFT. European Society of Cardiology Congress, 2004: Abstract 1470.

*-post hoc(лат.) - после этого




Дата обновления: 05/09/08