Комментарии Н.А. Грацианского

Пример рекламы, не основанной на фактах
(к сожалению, на обложке Рекомендаций ВНОК)

Ссылки по теме

Н.А.Грацианский

На обложке Рекомендаций ВНОК по лечению острого коронарного синдрома без подъемов сегмента ST на ЭКГ [1] размещена реклама фирмы Санофи-Синтелабо, в которой утверждается, что «Плавикс [клопидогрель] на 26% надежнее, чем аспирин, предупреждает такие атеротромботические события как ишемический инсульт, инфаркт миокарда и сосудистая смерть».

Утверждение основано на предположениях, высказанных в разделе Обсуждение публикации результатов испытания CAPRIE [2]. В этом разделе содержатся следующие фразы: «Клопидогрель обеспечивает дополнительное относительное снижение риска на 8.7% сверх 25% снижения, которое, как принято считать, может быть обеспечено аспирином (accepted to be provided by aspirin). Таким образом, можно ожидать, что на больных (популяции больных), близких [по своим характеристикам] к включенным в CAPRIE, аспирин предупредит примерно 19 крупных (основных) клинических событий, а клопидогрель – 24 на 1000 больных, леченных в течение 1 года» [2].

На основании этой фразы в рекламных материалах Санофи, ранее распространявшихся в Европе, появилась картинка с утверждением «Клопидогрель предупреждает на 26% больше ишемических событий (в некоторых вариантах, как, например, на рис. 1 события называют еще и атеротромботическими), чем аспирин (Clopidogrel prevents 26% more atherothrombotic events than aspirin)». Это утверждение основано на следующих выкладках: «aspirin can be expected to prevent 19 ischemic events for every 1,000 patients treated per year., … clopidogrel can be expected to prevent 24 ischemic events for every 1,000 patients treated per year», (т.е. от аспирина можно ожидать предупреждения 19 ишемических событий на каждые 1000 больных, лечившихся в течения 1 года, … от клопидогреля можно ожидать предупреждения 24 ишемических событий на каждые 1000 пролеченных в течение года) (см рис. 1, или, например, набор слайдов и брошюру CURE. Clopidogrel in Unstablе Angina to prevent Recurrent ischemic Events. Slide Kit. Section 4). Цифра 19 на 1000 леченных в течение года взята из метаанализа результатов антитромбоцитарной терапии еще 1994 года, цифра 24 на 1000 – от добавления еще 8.7% CAPRIE. В любом случае эти цифры получены в разных исследованиях, на разном контингенте больных и т.д.

Рис. 1. Реклама для Западного врача.

В рекламе, которая помещена на Рекомендациях ВНОК, графика нет вообще. Очевидно, сочтено, что для российского врача графическое представление не нужно, так как он и так привык верить на слово. Сохранилось только утверждение о том, что клопидогрель предупреждает на 26% больше событий, чем аспирин. Кроме того, к слову «предупреждает» добавлено малопонятное слово «надежнее» и словосочетание «ишемические события» заменено на ишемический инсульт, инфаркт миокарда, сосудистая смерть. Последнее само по себе некорректно, так как реклама создает впечатление, что клопидогрель «надежнее» предупреждает каждое из этих событий, тогда как в CAPRIE группа клопидогреля не отличалась от группы аспирина по частоте случаев сосудистой смерти (данных о частоте возникновения всех инсультов отдельно от какого либо другого события в публикации найти не удалось). Кроме того, исчез элемент предположительности, выраженный словами английского текста «can be expected», т.е. «можно ожидать» соответственно от аспирина и клопидогреля. Кстати именно эти слова (эта оговорка) делают вполне допустимыми соответствующие выкладки в разделе Обсуждение публикации CAPRIE.

Изложенные замечания несущественны по сравнению с тем, что вообще подобные предположения недопустимы в рекламе, так как являются именно предположениями, приемлемыми только в обсуждении научной публикации (при условии наличия оговорок «принято считать», «может ожидаться»).

Использование в рекламных материалах рисунков, основанных на выше приведенном рассуждении из публикации CAPRIE (т.е. содержащих сравнение некого среднего эффекта аспирина с эффектом клопидогреля, представленном как дополнительные 8.7% снижения риска по отношению к 25%, достигаемым на аспирине), было осуждено Администрацией по пищевым продуктам и лекарствам (FDA) США в специальном письме (MACMIS ID # 7053) еще 18 декабря 1998 г. [3]. В этом письме в частности разбирается журнальная реклама, содержащая график, по сути анналогичный приведенному выше. На нем показывалось, что «аспирин уменьшает риск событий на 25% по отношению к контролю, а Плавикс уменьшает их риск на 8.7% по отношению к аспирину. Такое представление подразумевает что, Плавикс превосходит как аспирин - на 8.7%, так и контроль - на 33.7%. …». Ниже следует содержащееся в письме заключение по поводу этой рекламы.

«Хотя приведенные выше утверждения и способ их представления подразумевают, что эффективность Плавикса превосходит эффективность аспирина, испытание CAPRIE не дает существенных свидетельств в поддержку такого заключения. Поэтому заявления, предполагающие, что превосходство Плавикса над аспирином «доказано», являются вводящими в заблуждение, так как они не основаны на достаточных фактах» [3].

Как следует из письма FDA, уже 5.5 лет назад Санофи было дано указание прекратить распространение базирующихся на CAPRIE материалов, подобных рекламе, помещенной на обложке рекомендаций ВНОК. Конкретная формулировка этого указания приведена ниже.

«Санофи должна немедленно прекратить распространение как этих, так и всех других рекламных материалов, содержащих те же или близкие (похожие) положения (претензии)» [3].

Какие же формулировки FDA сочла приемлемыми? Они содержатся в одобренном этой организацией вкладыше к клопидогрелю (Плавиксу) [4] и выглядят следующим образом.

«… Плавикс (клопидогрель бисульфат) ассоциировался с более низкой частотой исходов каждого вида. Общее снижение риска (9.78% против 10.64%) было 8.7%, Р=0.045. Сходные результаты были получены при учете вместо сосудистой смертности и ишемических инсультов смертности от всех причин и всех инсультов (снижение риска 6.9%). …»

«Хотя превосходствоПлавикса над аспирином* было на пределе статистической значимости (Р=0.045) и отражало результат одного исследования, которое не было воспроизведено, лекарство сравнения аспирин само по себе эффективно (по отношению к плацебо) в уменьшении сердечно-сосудистых событий у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда или инсульт. Таким образом, разница между Плавиксом и плацебо, хотя она непосредственно и не определялась (измерялась), существенна» [4].

В связи с другими рекламными материалами Санофи, использующими данные CAPRIE, 9 мая 2001 года FDA была вынуждена издать еще одно предупреждение (MACMIS ID #9466) [5]. В нем в разделе “Unsubstantiated superiority claims” (необоснованные заявления о превосходстве [клопидогреля над аспирином]) отмечено следующее.

«… вы представляете следующее утверждение: «Значимое общее снижение риска по отношению к аспирину 325 мг в CAPRIE, 3-летнем исследовании на 19185 больных». Это утверждение вводит в заблуждение, так как подразумевает, что Плавикс превосходит аспирин, тогда это не было продемонстрировано [не подтверждено] реальными данными. Как ранее уже было заявлено в нашем письме от 18 декабря 1998 года испытание CAPRIE не дает существенных свидетельств в поддержку заключения о превосходстве эффективности Плавикса над таковой аспирина. Поэтому утверждения, подразумевающие (предполагающие), что Плавикс значимо (значительно) лучше, чем аспирин, являются вводящими заблуждение**, так как они не основаны на достаточных фактах» [5].

На рис. 2 показан график, против которого возражала FDA [5]. На нем уже помещены приведенные выше фразы из вкладыша о том, что превосходство Плавикса над аспирином было на пределе статистической значимости (Р=0.045), что оно отражало результат одного исследования, что аспирин и клопидогрель непосредственно не сравнивались. Отмечено также, что цифра 25% - результат метаанализа 46 исследований. Однако FDA все это признала недостаточным (неадекватным) «для исправления вводящей в заблуждение» основной графической части рекламы. И вновь подтвердила свой вердикт [5]:

Рис. 2.


Реклама с многочисленными оговорками, предназначенная для врачей США, к которой относится нижеследующее заключение FDA.


«… вы должны немедленно прекратить распространение как этих, так и всех других рекламных материалов, содержащих те же или близкие (похожие) положения (претензии). … Ваша реакция должна включать список материалов, использование которых прекращено с указанием дат, когда это было сделано» [5].

Несоответствие содержания рекламы лекарственных средств строгим научным фактам – скорее правило, чем исключение [6-9]. Врачам следует к этому привыкнуть и быть по меньшей мере чрезвычайно «осторожными, оценивая рекламные заявления о том, что лекарство имеет большую эффективность, безопасность и его удобнее применять, даже если эти заявления сопровождаются библиографическими ссылками на рандомизированные клинические исследования, опубликованные в медицинских журналы с хорошей репутацией и кажутся основанными на доказанном» [6].

Остается только сожалеть, что одна из ярких иллюстраций несоответствия рекламы научно доказанным фактам расположена на официальном документе Всероссийского научного общества кардиологов.


Примечания

* - 8.7%, т.е. очень низкое.
** - Misleading имеет и значения false, deceptive – т.е. ложно, является обманом

Литература и другие источники информации

  1. Всероссийское научное общество кардиологов. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Кардиология 2004; 44, №4. Приложение.
  2. CAPRIE Steering Committee: A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996, 348:1329-1339.
  3. www.fda.gov
  4. www.fda.gov
  5. www.fda.gov
  6. Villanueva P., Peir? S.,.Librero J, Pereir? I. Accuracy of pharmaceutical advertisements in medical journals. Lancet 2003; 361: 27–32.
  7. Fletcher R.H.. Adverts in medical journals: caveat lector. Lancet 2003; 361, No.2
  8. Kaiser T., Ewers H., Waltering A., Beckwermert D., Jennen C., Sawicki P.T. Sind die aussagen medizinischer werbeprospekte korrekt? Arznei - telegramm 2004; 35, Nr. 2: 21-23.
  9. Tuffs A. Only 6% of drug advertising material is supported by evidence. BMJ 2004; 328: 485.