Новости

Отмена или уменьшение дозы бета-блокатора после госпитализации в связи с сердечной недостаточностью связано с повышением смертности:
Ретроспективный анализ исследования COMET

Подготовлено Н.А. Ваулиным.

COMET: Withdrawal or dose reduction of beta blockers after CHF hospitalization associated with increased mortality

На одном из заседаний Американской Ассоциации Сердца в ноябре 2004 года был представлен новый анализ данных исследования COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial). Он показал, что среди пациентов, госпитализированных в связи с нарастанием сердечной недостаточности (СН), смертность выше у тех, кому после выписки b-блокаторы были отменены или уменьшена их доза в сравнении с пациентами, принимавшими прежнюю дозу (т.е. та, которая была до госпитализации). Ниже приводится изложение доклада по материалам www.theheart. org.

Согласно заявлению ведущего автора исследования, д-ра Marco Metra из университета Brecia (Италия), различия стали менее выраженными после исключения влияния других прогностических факторов. Тем не менее, смертность оставалась достоверно выше в группе пациентов с уменьшенной дозой или отменой b-блокаторов.
Авторы считают, что для практического врача основным выводом из представленного исследования должно стать правило: доза b-блокаторов у пациента с сердечной недостаточностью после выписки из госпиталя не должна быть снижена и тем более не должно быть их отмены <без веских причин>.
Отдельный анализ был представлен в отношении прогностического значения госпитализации для пациента с СН. Согласно заключению Metra, любая госпитализация, а в особенности в связи с нарастанием НК, у пациентов с хронической застойной сердечной недостаточностью ассоциируется с высоким риском смерти.

Предпосылки: При обосновании исследования, исследователи исходили из следующих фактов. Согласно многочисленным исследованиям, b-блокаторы эффективны у пациентов с СН в отношении снижения основных конечных точек. Однако, во время госпитализации с нарастанием СН, эти препараты отменяют или снижают дозу из-за их негативного инотропного действия и нежелательных гемодинамических эффектов.

Задачей настоящего анализа был ответ на вопрос: что лучше для такого пациента после выписки: отменить b-блокатор, уменьшить его дозу или вернуть ту, которая была до госпитализации.

Материал: COMET было рандомизированным исследованием по сравнению двух b-блокаторов: карведилола и метопролола у пациентов с хронической СН. В нем был показано преимущество карведилола в отношении выживаемости пациентов. [2]. В предлагаемом сообщении Metra с коллегами использовали данные COMET для ретроспективного анализа терапии b-блокаторами пациентов после выписки из стационара, где они находились в связи с нарастанием СН.

Результаты: В ходе исследования среди 3029 пациентов было 815 госпитализаций в связи с нарастанием НК, из них 63 закончились летально, а оставшиеся 752 случая были включены в анализ. В таблице представлено соотношение пациентов с вариантами изменений терапии b-блокаторами. Как видно, большинство пациентов остались на прежней дозе.
Терапия b-блокаторами n (%)
Отмена 61 (8.1)
Снижение дозы 162 (21.5)
Прежняя доза 529 (70.3)

По словам Metra, не было выявлено достоверных различий между пациентами, которым отменили b-блокаторы и теми, у кого была снижена доза. При объединении указанных групп, смертность оказалась достоверно выше в объединенной группе, в сравнении пациентами, получавшими прежнюю дозу b-блокаторов. После исключения влияния других факторов неблагоприятного прогноза (таких как функциональный класс по NYHA, гипертрофия левого желудочка, уровень артериального давления), увеличение смертности стало не столь выраженным, но по-прежнему статистически значимым. По словам докладчика, изменения в дозировке b-блокаторов после выписки никак не повлияли на различия эффектов сравниваемых препаратов.

COMET: Смертность в зависимости от варианта назначения b-блокаторов

Сравниваемые группы Relative risk 95% CI p
Снижение дозы vs. отмена 1.2 0.76-1.92 0.43
Снижение дозы или отмена vs.прежняя доза 1.59 1.28-1.97 <0.001
Снижение дозы или отмена vs.прежняя доза (после исключения влияния других факторов) 1.30 1.02-1.65 0.03

Риск смерти повышается после госпитализации

Во второй части анализа были представлены данные в отношении прогностического значения госпитализации в связи с нарастанием СН. Смертность у таких пациентов оказалась мощным предвестником высокого риска смерти в будущем. За все время проведения исследования было зарегистрировано 5779 госпитализаций без летальных исходов. Их причинами были нарастание СН (31%), другие сердечно-сосудистые причины (33%) и некардиальные заболевания (36%)

Исследователи сообщили о существенном повышении риска смерти в дальнейшем у пациентов, госпитализированных по любому показанию (статистически значимое отношение рисков (ОР) составило 3.3; после исключения других факторов риска - 1.9). Наибольший риск смерти после выписки отмечен у пациентов, госпитализировавшихся в связи с нарастанием сердечной недостаточности (ОР = 4.8, после исключения других факторов риска - 2.1). Риск смерти оказался достоверно выше у пациентов, госпитализировавшихся с нарастанием СН, и в сравнении с группой пациентов, госпитализировавшихся по другим причинам.

В качестве заключения к этой части работы, Metra еще раз подчеркнул прогностическую важность самого факта госпитализации у пациентов с СН и необходимость более агрессивной терапии таких больных.

Источники:

  1. www.theheart. org
  2. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al for the Carvedilol Or Metoprolol European Trial Investigators. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET): randomized controlled trial. Lancet 2003; 362:7-13.



Дата обновления: 22/12/04