Большие дозы глюкозо-инсулин-калиевой смеси не уменьшают смертность больных острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ. Результаты испытания CREATE-ECLA

Согласно данным многочисленных исследований, применение глюкозо-инсулин-калиевой смеси (ГИК) при инфаркте миокарда (ИМ) способно положительно повлиять на многие показатели, характеризующие обмен миокарда, функцию и ритм сердца. Эти данные давно дали основание предполагать, что введение ГИК способно сказаться и на клинических исходах ИМ. Проводившиеся небольшие клинические испытания по крайней мере не опровергали это предположение. В частности, наиболее свежий мета-анализ, объединивший результаты 16-и испытаний, в которых участвовали почти 5000 больных, выявил 18%-е снижение смертности среди получавших ГИК (данные этого метаанализа не опубликованы и цитируются по заметкам на сайтах medscape.com и theheart.org [1, 2]). Однако согласно представленной там же информации снижение риска по результатам этого мета анализа имело широкий доверительный интервал (0,68-0,98, p=0,03) [1] и, соответственно, могло быть только основанием для проведения крупного специального испытания, а не для каких то выводов о полезности ГИК.

Для выявления влияния инфузии ГИК на смертность от всех причин, частоту случаев остановки сердца и развития кардиогенного шока при ИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ (ST-ИМ) было выполнено крупное международное рандомизированное контролируемое испытание CREATE-ECLA (Clinical Trial of Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation-Estudios Cardiologicos Latinoamerica). Полученные в нем данные были представлены R.Diaz и S.Mehta на ежегодной сессии Американской Ассоциации Сердца 2004 года [1-4].

Испытание выполнялось в центрах, расположенных в Индии, Китае, Южной Африке, Пакистане, Северной Америке и на Ближнем Востоке. В него был включен 20201 больной (мужчины - 77,8%) ИМ в первые 12 часов после начала симптомов. Средний возраст включенных составил 58,6 лет. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) были выполнены примерно у 1800 больных, около 75% больных получили фибринолитическую терапию, и доля больных, у которых был применен какой то из методов репефузии, составила почти 83%. Широко использовались аспирин, бета-блокаторы (70%), ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (72%) и гиполипидемические средства (~67%) [4]. Более 48% больных принимали клопидогрель [2].

Больные, рандомизированные в группу ГИК (n=10888), в дополнение к "обычному лечению" получали инфузию 25%-го раствора глюкозы с инсулином (50 ЕД/л) и хлоридом калия (80 мэкв/л) со скоростью 1,5 мл/кг в час в течение 24 часов. Первичной конечной точкой испытания была смерть от любой причины за первые 30 дней.

Результаты. Инфузия ГИК и конечные точки.

Результаты исследования представлены на табл. 1. Группы ГИК и контроля достоверно не отличались ни по числу всех случаев смерти (соответственно 10,0% и 9,7% , относительный риск [ОР] - 1,03; 95%-й доверительный интервал [95%-ДИ] - 0,95-1,13; p=0,45), ни по числу вторичных конечных точек: частота случаев остановки кровообращения составила соответственно 1,4 и 1,5% (ОР - 0,93; 95-й ДИ - 0,74-1,17; p=0,51), кардиогенного шока - 6,6% и 6,3% (ОР - 1,05; 95-й ДИ - 0,94-1,17; p=0,38), повторных ИМ - 2,3 и 2,4% (ОР - 0,98; 95-й ДИ - 0,62-1,17; p=0,81). В группе получавших ГИК по сравнению с группой контроля было меньше случаев повторной ишемии миокарда в течение первых 7 дней заболевания (5,6% против 6,5%, соответственно; OP - 0,85; p=0,004), причем достоверность различия сохранялась и к 30-му дню наблюдения (p=0,036). Кроме того, согласно наиболее подробному изложению доклада R.Diaz и S.R.Mehta на сайте Medscape.com достоверное снижение смертности (р=0.02) отмечалось у больных, подвергавшихся ЧКВ или получивших тканевой активатор плазминогена [3].

Таблица 1. Первичные и вторичные исходы за 30 дней [2].

Исход

Контроль (%),
n=10 107

ГИК (%),
n=10 088

Отношение
рисков

95% доверительный
 интервал

р

Смерть

9.7

10

1.03

0.95-1.13

0.45

Остановка сердца

1.5

1.4

0.93

0.74-1.17

0.51

Кардиогенный шок

6.3

6.6

1.05

0.94-1.17

0.38

Реинфаркт

2.4

2.3

0.98

0.62-1.17

0.81

Смертность больных оказалась более высокой у больных с более высоким исходным уровнем глюкозы в крови (14% при уровнях в верхней трети и 6.6% - в нижней трети распределения) [2]. В группе ГИК уровень глюкозы довольно быстро нарастал (с исходного 9.0 до 10.4 через 6 часов) ммоль/л, в группе контроля - снижался (соответственно с 9.0 до 8.2 ммоль/л). Через 24 часа глюкоза крови оставалась более высокой в группе ГИК (8.8 ммоль/л по сравнению с 7.5 ммоль/л в группе контроля) [2]. Как это могло сказаться на результатах испытания, учитывая связь смертности с уровнем глюкозы крови, не ясно.

Переносимость ГИК. По числу случаев отека легких (2,1% и 1,9%, ОР 0,92; p=0,42), появления симптомов сердечной недостаточности (17,4% и 17,4%, ОР 1,0; p=0,88), числу больных, отнесенных в соответствии с выраженностью симптомов ко 2-му и более классу по шкале Killip (16,9% и 17,0%, ОР 1,0; p=0,92), группы контроля и группа ГИК достоверно не отличались. Таким образом, несмотря на дополнительное введение жидкости, инфузия ГИК не приводила к увеличению случаев возникновения сердечной недостаточности.

В группе ГИК по сравнению с группой контроля было отмечено достоверно большее число случаев гиперкалиемии (хлорид калия сыворотки крови более 5,5 мэкв/л - соответственно 4,3 и 1,6%; ОР2,3; p<0,0001) и выраженных флебитов (соответственно 3,4 и 0,2%, ОР 20,6;p<0,0001). В группе контроля чаще отмечались случаи гипогликемии (0,4% по сравнению с 0,1% в группе ГИК, ОР 3,1; p=0,0006).

Комментарий и заключение. Из представленных материалов следует, что введение ГИК в первые сутки всем больным с ИМ не влияет на осложнения и исходы заболевания, особенно, если одновременно не проводится активное реперфузионное лечение. Не оправдались надежды на то, что применение этого дешевого метода лечения окажется способным, если не заменить дорогостоящие вмешательства, то, по крайней мере, уменьшить ущерб от их отсутствия.

С другой стороны, некоторые данные ECLA не позволяют окончательно закрыть проблему применения ГИК при ИМ (остром коронарном синдроме с подъемами сегмента ST). В частности, вновь возникает вопрос об эффективности этого вмешательства при его сочетании с современным реперфузионным лечением (первичная ЧКВ, тканевой активатор плазминогена). Этот вопрос ранее специально изучался и проведенные исследования дали в целом отрицательный ответ [5, 6]. Однако при ретроспективном анализе полученных результатов были выявлены подгруппы, в которых изучавшиеся показатели были лучшими среди больных, получавших ГИК. К этим подгруппам относились больные без сердечной недостаточности - у них была меньшей смертность [5], и больные диабетом - у них оказался более высоким "индекс сохранения миокарда" по данным повторной сцинтиграфии с технецием 99м [6].

Безусловно следует ожидать полной публикации данных испытания CREATE-ECLA. Его объем позволит осуществить анализ эффективности ГИК во многих подгруппах. Следует только помнить, что какие-то выводы можно делать только на основании рассмотрения подгрупп, заранее предусмотренных планом исследования.

Для Российского здравоохранения вывод из ECLA может быть сделан уже сейчас. У больных ИМ, поступивших в первые 12 часов после появления симптомов заболевания, не получающих тромболитическую терапию или получающих стрептокиназу (т.е. у подавляющего большинства больных) применение 24-х часовой инфузии ГИК нецелесообразно.

Литература и другие источники информации.
  1. Gandey A. High-dose GIK does not improve mortality. www.theheart.org. Nov 8, 2004.
  2. Brookes L.. CREATE-ECLA: Clinical Trial of Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation -- Estudios Cardiologicos Latinoamerica. Presenters: Rafael Diaz, (Instituto Cardiovascular de Rosario, Argentina) and Shamir R Mehta, (McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada). www.medscape.com.
  3. Diaz R., Mehta S. Impact of glucose-insulin-potassium on mortality and morbidity in over 20000 patients with acute myocardial infarction: the CREATE-ECLA international trial. Oral presentation on American Heart Association Scientific Session 2004. New Orleans, Lousiana. 8 Nov 2004. www.my.americanheart.org.
  4. Mehta S.R. Impact of Glucose-Insulin-Potassium on Mortality and Morbidity in Over 20,000 Patients with Acute Myocardial Infarction: The CREATE-ECLA International Trial. http://www.sessionsonline.org.
  5. Van der Horst I.C., Zijlstra F., van't Hof A.W. et al, Zwolle Infarct Study Group. Glucose-insulin-potassium infusion inpatients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: the glucose-insulin-potassium study: a randomized trial. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 784-791.
  6. Pache J., Kastrati A., Mehilli J., et al. A randomized evaluation of the effects of glucose-insulin-potassium infusion on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction treated with reperfusion therapy. Am Heart J 2004; 148: e3.



Дата обновления: 11/01/05

?>