Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике 2003года

В первый день работы Конгресса Европейского Общества Кардиологов 31 августа 2003 г. были представлены обновленные Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Среди нововведений следует отметить систему оценки риска "HeartSCORE", в основу которой положены хорошо известные по предыдущей версии рекомендаций 1998 года шкалы с «квадратами» отражающими риск в зависимости от пола, возраста, уровня холестерина, систолического артериального давления и курения.

Существенное отличие этой шкалы состоит в том, что показатели риска были рассчитаны не по данным американской популяции города Фрэмингем (как в предыдущей версии), а на основании данных 12 европейских исследований, включивших 205 тысяч человек по всей Европе. Более того, создано два варианта таблиц для стран с низким и высоким уровнем риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В будущем предполагается разработка таких шкал для каждой страны на основании ее статистических данных. В качестве показателя риска выступает такая твердая конечная точка, как вероятность смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет жизни пациента. (Надо напомнить, что в предыдущих рекомендациях определялся риск только для осложнений КБС) У молодых пациентов, помимо определения риска на ближайшие 10 лет, предлагается оценивать риск при проецировании сочетания факторов риска конкретного пациента на возраст 60 лет. В рекомендациях предлагаются более гибкие целевые уровни холестерина, причем при наличии высокого риска они снижены.

Таблица для определения риска у пациентов из регионов Европы с высоким риском развития ССЗ (кроме Бельгии, Франции, Греции, Италии, Испании, Люксембурга, Швейцарии, Португалии). Conroy et al, Eur Heart J, 2003, 24:987-1003

Таблица для определения риска у пациентов из регионов Европы с низким риском развития ССЗ (Бельгия, Франция, Греция, Италия, Испания, Люксембург, Швейцария, Португалия). Conroy et al, Eur Heart J, 2003, 24:987-1003

Приоритеты (основные объекты) профилактики в клинической практике согласно европейским рекомендациям:

  1. Больные с явной коронарной болезнью сердца, заболеванием периферических артерий или заболеванием сосудов головного мозга
  2. Бессимптомные больные с высоким риском развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний:
    а) с множественными факторами риска, обусловливающими риск смерти от сердечно-сосудистого заболевания на протяжении 10 лет ≥ 5%;
    б) с выраженным одним фактором риска - холестерин 8 ммоль/л (320 мг/дл), ХС ЛНП 6 ммоль/л (240 мг/дл) ,. АД 180/110 мм рт.ст;
    в) с диабетом типа 2 (или типа 1 с микроальбуминурией)
  3. Близкие родственники:
    а) больных с рано проявившимся атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием;
    б) людей не имеющих симптомов заболевания, но с особенно высоким риском

В рекомендациях указывается, что уровень общего холестерина (ОХС) у здорового человека должен быть ниже 5 ммоль/л, а уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХсЛНП) – ниже 3 ммоль/л. Для пациентов с клиническими проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний или с сахарным диабетом целевые уровни ОХС и Хс ЛПНП снижены до < 4.5 ммоль/л и до < 2.5 ммоль/л соответственно.

Целевые уровни общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности

  Общий холестерин (ОХС) Холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП)
Все население < 5 ммоль/л (190 мг/дл) < 3 ммоль/л (115 мг/дл)
Больные с клинически выраженным сердечно сосудистым заболеванием или диабетом < 4.5 ммоль/л (175 мг/дл) < 2.5 ммоль/л (100 мг/дл)

Целевые уровни для триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеинов высокой плотности (ХсЛВП) не определены, однако указаны уровни, на которые надо ориентироваться при оценке риска, а так же при выборе гиполипидемической терапии. Повышенным считается риск при уровне ХсЛВП < 1.0 ммоль/л у мужчин и менее 1.2ммоль/л у женщин; а так же при уровне ТГ более 1.7 ммоль.

Пациентам без симптомов с несколькими факторами риска развития ССЗ и с уровнями ОХС и ХсЛНП близкими к 5 и 3 ммоль/л соответственно, в большинстве случаев удается уменьшить риск при дальнейшем снижении ОХС до 4.5ммоль/л и ХсЛНП до 2.5ммоль/л с помощью небольших доз гиполипидемических препаратов. Однако, в той же категории населения, но с высоким уровнем холестерина, указанные «новые» целевые уровни не должны быть использованы. Дело в том, что для достижения таких уровней липидов в данном случае требуются высокие дозы препаратов, а эффективность такого подхода у этой категории пациентов не доказана.

У бессимптомных пациентов в первую очередь необходимо определить общий риск смерти от ССЗ и выявить модифицируемые компоненты –факторы - риска. Если риск смерти от ССЗ менее 5% в ближайшие 10 лет и если ожидаемый риск не превысит 5% в возрате 60 лет, то такому человеку необходимо дать рекомендации в отношении соблюдения диеты, физической активности и прекращения курения для поддержания риска на низком уровне. Повторная оценка риска у таких лиц проводится с интервалом в 5 лет. Необходимо подчеркнуть, что сказанное выше не относится к пациентам с фамильной гиперхолестеринемией: уровни ОХС > 8 ммоль/л и ХсЛНП > 6 ммоль/л по определению переводят таких больных в группу высокого риска.

В случае, если 10 –ти летний риск смерти от ССЗ составит 5% и более или если такой риск ожидается в возрасте 60 лет у данного пациента, то необходимо проведение полного липидного анализа. Пациенту даются советы по интенсивному изменению образа жизни, в особенности это касается диеты. Если в результате нелекарственной коррекции образа жизни уровни ОХС и ХсЛНП становятся ниже 5 и 3 ммоль/л соответственно, а риск ССЗ – ниже 5%, то таких пациентов рекомендуется наблюдать без дополнительных вмешательств, ежегодно повторяя оценку риска. Напротив, если риск сохраняется на уровне 5% и выше, рекомендуется применение лекарственных препаратов, даже если достигнуты первоначальные целевые уровни холестерина. У пациентов с сохраняющимся высоким риском целевые уровни ОХС и ХсЛНП должны быть < 4.5 и <2.5 ммоль/л соответственно. Как было сказано выше, это не относится к пациентам с высокими уровнями холестерина перед назначением препаратов.

Первые клинические исследования, в которых был продемонстрирован клинический эффект гиполипидемической терапии статинами на выживаемость, ограничивались пациентами моложе 70 лет при уровне ОХС более 5 ммоль/л. В ряде недавно закончившихся исследований удалось получить эффект и у более пожилых категорий больных и при меньших уровнях холестерина.

Некоторым пациентам требуется комбинированная гиполипидемическая терапия. У пациентов с несколькими заболеваниями, требующими лекарственной терапии, полипрагмазия становится серьезной проблемой и соответствующего клинического подхода. У части пациентов не удается достичь целевых уровней холестерина, несмотря на максимальную терапию. Тем не менее, клиническая эффективность гиполипидемических препаратов отмечается и в этой группе больных, в той мере, в какой удается достичь снижения липидов.

Помимо необходимости коррекции липидных показателей, в рекомендациях большое внимание уделяется и другим факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, в частности - повышенному артериальному давлению. Приведенная ниже схема основана на совместных рекомендациях Европейского общества по изучению артериальной гипертонии и ЕКО, опубликованных в июне этого года.

Стратегия в отношении артериального давления у людей без сиптомов

Литература

  • Conroy et al, Eur Heart J, 2003, 24:987-1003
  • www.escardio.org

Подготовлено Н.А. Ваулиным и Н.А.Грацианским

Ссылка по теме:
На сайте Европейского Кардиологического общества опубликована интерактивная программа для определения индивидуального риска"HeartSCORE" и определения целей терапевтических вмешательств на основе данных, полученных в 12-ти эпидемиологических исследованиях, проводившихся в европейских странах, включавших более 200 тыс. человек и 7934 сосудистых смерти.