Новости кардиологии

Снижение уровней липидов аторвастатином у больных острым коронарным синдромом сопровождается довольно быстрым уменьшением размера атеросклеротических бляшек
(результаты исследования
ESTABLISH)

Подготовлено Е.В. Покровской

Применение аторвастатина у больных хронической коронарной болезнью сердца по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования сопровождается уменьшением размера атеросклеротической бляшки [1]. Известно также, что у больных острым коронарным синдромом аторвастатин приводит к снижению частоты ишемических событий [2,3]. Однако не ясно, связан ли этот быстрый клинический эффект с уменьшением выраженности атеросклеротического поражения. Недавно опубликованы результаты небольшого исследования «Раннее лечение статином больных с острым коронарным синдромом» (Early Statin Treatment in Patients With Acute Coronary Syndrome - ESTABLISH –) [4], в котором у больных ОКС изучались изменения размеров атеросклеротических бляшек  при применении аторвастатина.

Ниже приводится перевод резюме публикации этого исследования..

Предпосылки /Недавние клинические исследования показали, что агрессивное снижение уровней липидов статинами может предотвращать возобновление неблагоприятных ишемических событий после острого коронарного синдрома (ОКС). Мы предположили, что этот эффект обусловлен значительным уменьшением объема бляшки при агрессивном снижении холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП). В настоящем исследовании с помощью повторных внутрисосудистых ультразвуковых исследований изучено влияние раннего применения статинов на объем бляшки, не являвшейся причиной обострения заболевания, у больных ОКС.

Методы и результаты. В исследование включено 70 больных ОКС. Все больные были подвергнуты неотложной коронарографии и чрезкожному коронарному вмешательству (ЧКВ). После ЧКВ больные рандомизированы либо в группу интенсивного снижения липидов (n=35, аторвастатин 20 мг/сут), либо в группу контроля (n=35). Внутрисосудистое ультразвуковое исследование  с волюметрическим анализом участка, не подвергнутого ЧКВ, осуществлено у 48 больных (24 из группы аторвастатина и 24 из группы контроля) исходно и через 6 месяцев,. ХС ЛНП достоверно снизился на 41,7% в группе аторвастатина  и с, и увеличился на 0,7% в группе контроля (р<0.0001 для различия в изменениях между группами). Объем бляшки достоверно уменьшился в группе аторвастатина (на 13,1±12,8%) и увеличился на 8,7+14,9% в группе контроля (р<0.0001 для различия в изменении между группами). Процент изменения объема бляшки достоверно прямо коррелировал с уровнем ХС ЛНП при повторном определении (R=0.456, p=0.0011) и процентом снижения ХС ЛНП (R=0.612, p<0.0001), даже у больных с исходным ХС ЛНП <125 мг/дл.

Заключение – Раннее агрессивное снижение липидов аторвастатином через 6 месяцев достоверно уменьшило  объем бляшки у больных ОКС. Процент изменения объема бляшки достоверно прямо коррелировал с процентом снижения ХС ЛНП, даже у больных с исходно низким ХС ЛНП.

Дополнительная информация из публикации.

Методы и характеристика больных. Исследование было небольшим одноцентровым проспективным открытым рандомизированным. Включались больные с нестабильной стенокардией высокого риска, инфарктом миокарда как с подъемами, так и без подъемов сегмента ST на ЭКГ, со значимым стенозом в коронарных артериях по данным ангиографии, подвергнутые ЧКВ. Не включали больных после безуспешного ЧКВ, больных, которым было рекомендовано АКШ, а также принимавших липидснижающие препараты. Больные группы контроля не получали статинов, гиполипидемическое лечение в этой группе в течение 6 месяцев после рандомизации заключалось в соблюдении диеты. Средний возраст включенных больных составил 61,9±10,6 лет, мужчин было 85,7%. Гипертонией страдали 54,3% больных, диабетом - 32,9%. Группы были сопоставимыми по исходным клиническим и ангиографическим характеристикам.

ЧКВ со стентированием или без него проводилось по стандартной методике. Во время процедуры вводился в/в гепарин, больные получали 162 мг аспирина, После ЧКВ все больные получали 100 мг аспирина, тиклопидин 100 мг 2 раза в сут. более 3 недель и цилостазол 100 мг 2 раза в сут. в течение 4-х дней.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование выполнялось следующим образом. После внутрикоронарного введения 0.2 мг нитроглицерина ультразвуковой катетер продвигался ≥ 10 мм дистальнее места ЧКВ. Обратное продвижение происходило автоматически со скоростью 0.5 мм/сек. Изображения записывали на видеокассету и направляли для независимого количественного анализа. Исходные и повторные (через 6 месяцев) изображения просматривали параллельно на экране. Целевой сегмент выбирали вне места выполнения ЧКВ (более 5 мм проксимальнее или дистальнее ЧКВ) с воспроизводимой боковой ветвью, служащей ориентиром при повторном анализе через 6 месяцев. Анализ включал измерение объема сосуда, объема просвета, объема бляшки. Объем бляшки рассчитывался как объем сосуда минус объем просвета. Процент изменения объема бляшки определяли как изменение объема бляшки (повторный минус исходный объем) разделенный на исходный объем бляшки. Оценивали корреляцию между процентом изменения объема бляшки и уровнем ХС ЛНП в ходе наблюдения или процентом снижения ХС ЛНП.

Повторное ультразвуковое исследование проведено не у всех больных по различным причинам (отказ от повторного исследования или утрата контакта, отсутствие технической возможности измерения объема атеромы при выполнении ультразвукового исследования, выраженные кальцификация или извитость сосуда, затруднявшие оценку объема атеромы) и параметры атеромы исходно и через 6 месяцев оценены у 48 больных (по 24 в каждой группе).

Изменения уровней липидов. Представлены на таблице. По уровням холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП) и триглицеридов группы достоверно не различались ни в исходном состоянии, ни через 6 месяцев (таблица).

Изменения ультразвуковых показателей. Объем атеросклеротической бляшки достоверно уменьшился в группе аторвастатина (13,1+12,8%, р<0.0001 по отношению к исходному) и достоверно увеличился в группе контроля (8,7+14,9%, р =0.0276 по отношению к исходному, р<0.0001 для аторвастатина в сравнении с контролем, таблица 2). В группе аторвастатина было отмечено достоверное увеличение просвета сосуда (5.8+15.5%), тогда как в группе контроля просвет сосуда уменьшился на 3.3+14.7% (р=0.045 между группами).

Соотношение между изменениями уровней липидов и изменениями объема бляшек. Выявлена прямая корреляция между процентом изменения объема бляшки и уровнем ХС ЛНП при повторном измерении (r=0.456, p=0.0011), а также процентом снижения ХС ЛНП (r=0.612, p<0.0001), но не было корреляции с процентом увеличения ХС ЛВП (r=0.206, p=0.160) и с исходным уровнем ХС ЛНП (r=0.154, p=0.295). При разделении больных на 2 подгруппы по исходному уровню ХС ЛНП (выше и ниже медианы 125 мг/дл) в группе аторвастатина достоверное уменьшение объема бляшки отмечено как у больных с уровнем ХС ЛНП < 125 мг/дл (14.7±13.2% снижения, р = 0.0027 в сравнении с исходным), так и у больных с ХС ЛНП > 125 мг/дл (10.8+11.8%, р=0.043 в сравнении с исходным).  Прямая корреляция между процентом изменения объема бляшки и процентом снижения ХС ЛНП у больных с исходно низким ХС ЛНП (<125 мг/дл) была более тесной, чем у больных с высоким исходным ХС ЛНП (>125 мг/дл) (r=0.685, p=0.00022, r=0.462, p=0.0231, соответственно).

Клиническое течение. У больных, включенных в исследование, не было случаев сердечной смерти или повторных инфарктов миокарда. Не было различий между группами по частоте повторных реваскуляризаций из-за возобновления стенокардии (по 8 больных в каждой группе, р=0.8471).

Ограничения исследования. К ним авторы отнесли небольшой размер выборки и отсутствие сведений о тканевых характеристиках атеросклеротических бляшек и их изменениях под влиянием аторвастатина.

 Таблица 1. Уровни липидов крови (средние + стандартное отклоненеие).

 

Исходно

6 месяцев

Показатель, мг/дл

Аторвастатин (n=35)

Контроль (n=35)

р

Аторвастатин (n=35)

Контроль (n=35)

р

ОХС

191,8+35,7

190,7+42,8

0,904

141,1+29,1*

190,9+29,7

<0.0001

Изменение ОХС,%

 

 

 

-25,2+14,5*

3,0+20,3

<0.0001

ХС ЛВП

45,5+9,9

44,3+11,2

0.653

46,6+10,5

47,4+11,2

0.749

Триглицериды

108,7+76,3

112,3+54,5

0,825

122,5+63,8

120,4+49,0

0.882

ХСЛПНП

124,6+34,5

123,9+35,3

0.933

70,0+25,0*

119,4+24,6

<0,0001

Изменение ХСЛНП,%

 

 

 

-41,7+19,9*

0,7+4,1

<0,0001

ОХС – общий холестерин, ХСЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности,
* р<0.05 в сравнении с исходным.

Литература

1.      Nissen S.E., Tuzcu E. M., Schoenhagen P., Brown B. G., Ganz P., Vogel R.A., Crowe T., Howard, Cooper C.J., Brodie B., Grines C.L., DeMaria A.N. Effect of Intensive Compared With Moderate Lipid-Lowering Therapy on Progression of Coronary Atherosclerosis: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2004; 291: 1071-1080.

2.      Schwartz G, Olsson A., Ezekowitz M, et al. Effects of Atorvastatin on Early Recurrent Ischemic Events in Acute Coronary Syndromes. The MIRACL Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA, 2001,285:1711-18.

3.      Cannon C.P., Braunwald E., McCabe C.H., et al foor the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Comparision of Intensive and Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2004;350.

4.      Okazaki S., Yokoyama T., Miyauchi K., et al. Early Statin Treatment in Patients With Aacute Coronary Syndrome. Demonstration of the Beneficial Effect on Atherosclerotic Lesions by Serial Volumetric Intravascular Ultrasound Analysis During Half a Year After Coronary Event: The ESTABLISH Study. Circulation,2004;110:1061-68.


Дата обновления: 17/01/05