Комментарии Н.А. Грацианского

Результаты исследований HERS, HERS II и WHI.*

Недавно на одном из известных профессиональных медицинских сайтов появилось сообщение о результатах последних исследований эффективности гормональной заместительной терапии, которое было озаглавлено следующим образом:

“The demise of postmenopausal hormone replacement therapy”

Demise

Словарь «The American Heritage Dictionary of the English Language» дает такое толкование этого слова: a. Death. b. The end of existence or activity; termination.
Что в переводе на русский означает: А. Смерть. Б. Конец существования или активности; прекращение).


Следовательно, этот заголовок может переведен как «Смерть гормональной заместительной терапии». Далее будут представлены результаты исследований, которые дали основание для этого утверждения (здесь речь идет преимущественно о соотношении ГЗТ и атеросклеротических заболеваний).

Исследование HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study - "сердце и замещение эстрогенов и прогестина")

  • Цель: выяснить, влияет ли терапия эстрогеном и прогестином на риск "коронарных событий" (ИМ, коронарная смерть) у женщин в постменопаузе с явной К(И)БС.
  • Тип: рандомизированное, слепое, контролированное плацебо исследование по вторичной профилактике.
  • Критерии включения: подтвержденная К(И)БС, период пост- менопаузы, сохраненная матка, возраст до 80 лет.
  • Число больных - 2763, средний возраст 66,7 лет.
  • Вмешательство: конъюгированные эстрогены 0,625 мг/сут + медроксипрогестеронацетат ежедневно (n=1380) или плацебо (n=1383).
  • Длительность исследования - 5 лет.

Hulley SD et al, JAMA 1998; 280: 605

Результаты HERS

Неблагоприятные события

JAMA 1998; 280:605

Первичные конечные точки
(инфаркты миокарда и случаи "коронарной" смерти)


JAMA 1998; 280:605

Cлучаи "коронарной" смерти

JAMA 1998; 280:605

Избыток коронарных событий по годам у женщин, принимавших эстрогены прогестины в сравнении с принимавшими плацебо

Herrington DM & Klein KP, ANYAS 2001; 949: 153

Исследования HERS и HERS II

"Экстенсивный post hoc анализ не выявил в HERS ни одной подгруппы, в которой ЗГТ оказывала бы явный благоприятный эффект или вред. " (Furberg C et al. Circulation 2002;105:917-922)

Исследование HERS II (Cardiovascular Disease Outcomes During 6.8 Years of Hormone Therapy; Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study Follow-up. Grady D et al. JAMA 2002;288:49 ) – это продолжение наблюдения за больными, включенными в исследование HERS. Таким образом, общая длительность наблюдения в HERS II составила 6.8 лет (HERS-1 - 4.1 года) + 2.7 года наблюдения )

Применение ЗГТ в группах больных в HERS

  Год 1-й Год 6-й
Вмешательство 81% 45%
Плацебо 0% 8%

HERS II - результаты

  Отношение рисков плацебо/ЗГТ
Все больные 0.99 (95%ДИ 0.81-1.22)
Продолжавшие «лечение» к которому были рандомизированы 0.96 (95%ДИ 0.77-1.19)

Grady D et al. JAMA 2002; 288: 49

WHI – инициатива "здоровье женщин"

Рандомизированное контролированное исследование эффективности ГЗТ менопаузы в первичной профилактике 16 608 женщин в постменопазе (средний возраст 63 года) Рандомизация: 8506 - 0.625 мг конъюгированных эстрогенов + 2.5 мг медроксипрогестеронацетата. 8102 пациентов получали плацебо.

 

Первичный исход (конечная точка) – КБС (ИМ и смерть от КБС) Первичная неблагоприятный исход – рак молочной железы Запланированная продолжительность – 8.5 лет Исследование прекращено 31 мая 2002 года (через 52 года), т.к. превышение частоты рака молочной железы в группе вмешательства по сравнению с группой плацебо превзошло заранее предусмотренную величину

JAMA 2002; 288: 321-333

WHI - результаты

  Относительный риск (95% ДИ)
КБС 1.29 (1.02-1.63)
Рак молочной железы 1.26 (1.00-1.59)
Инсульт 1.41 (1.07-1.85)
Эмболия легочной артерии 2.3 (1.39-3.25)

JAMA 2002; 288: 321-333

WHI - результаты
В связи с гормональной заместительной терапией на 10 000 человеко-лет (это первичная профилактика):
Больше
Коронарных событий На 7 
Инсультов На 8 
Случаев эмболии легочной артерии На 8 
Случаев рака молочной железы На 8 
Меньше
Случаев рака толстой и прямой кишки На 6
Переломов бедра На 5

JAMA 2002; 288: 321-333

 



В статье Gina Kolata, опубликованной в «Нью-Йорк Таймс» 13 марта 2003 г название говорит само за себя: «Теперь говорят, что гормональная терапия вообще не имеет достоинств ( “Hormone Therapy Is Now Said to Lack Benefits”)


Влияние эстрогена и прогестина на качество жизни
16 608 женщин в постменопазе (средний возраст 63 года) 8506 - 0.625 мг конъюгированных эстрогенов, + 2.5 мг медроксипрогестеронацетата 8102- плацебо. Длительность наблюдения - 3 года. Оценка качества жизни - шкалы 20 и 100 баллов

N Engl J Med 2003; 348 (May 8, 2003)

Через 1 год: улучшение:

  • расстройства сна - 0.4 балла/20 балльная шкала
  • физическое состояние - 0.8 баллов/100 балльная шкала
  • боли (в теле) - 1.9 баллов/100 балльная шкала

  • Через 3 года:
  • нет значимого благоприятного эффекта ни по одной из изучавшихся характеристик качества жизни !

  • E Barrett-Connor -. "I thought it was all selection bias and compliance 10 years ago, I'm not the only person who thought that, but it was an unpopular position.“
    ”И 10 лет назад я считала, что всему причиной отбор и соблюдение предписаний. Я была не единственной, но это была непопулярная позиция.”

     

    N Engl J Med 2003; 348:
    ”Clinicians should correct the misperception that hormone-replacement therapy is cardioprotective.”
    Врачи должны исправлять заблуждение, согласно которому гормональная заместительная терапия кардиопротективна.

    *Подготовлено по материалам сообщения, сделанного на итоговой сессии Кардиологического общества г. Москвы, Май 2003