Новости кардиологии - Конгресс Европейского общества кардиологов 2004

Риск инфаркта миокарда определяется девятью хорошо известными («традиционными») факторами, причем одинаково во всем мире

Risk of Myocardial Infarction Is Determined by Nine Well Known Factors in a Similar Way All Over the World

Подготовлено Н.А.Грацианским

На Конгрессе Европейского Кардиологического Общества 2004 года были доложены результаты крупного международного (межконтинентального !) эпидемиологического исследования INTERHEART [1]. Практически одновременно они были опубликованы в электронной версии журнала Ланцет [2]. Согласно представленным данным двумя наиболее важными факторами риска острого инфаркта миокарда (ИМ) во всех регионах мира являются ненормальное отношение аполипопротеин В/аполипопротеин А-1 и курение. Другими факторами, определяющими риск ИМ оказались диабет, гипертония, абдоминальное ожирение, психосоциальные параметры, такие как стресс и депрессия, физическая активность, диета и потребление алкоголя (табл. 1). Вместе эти факторы ответственны за возникновение более чем 90% ИМ. Результаты исследования позволили его инициатору С.Юсуфу (S.Yusuf) заявить (согласно информации Интернет сайта theheart.org): «Нам известно большинство причин заболеваний сердца [коронарной болезни сердца]. Теперь ключевым является применение того, что мы знаем. Это должно внести большой вклад в предупреждение преждевременных заболеваний сердца» [3].

Ниже приводится перевод резюме публикации из журнала Ланцет [2].

«Предпосылки. Хотя более 80% сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире приходится на долю стран с низким или средним доходом, знания о важности их факторов риска заболеваний в основном получены в развитых странах. Поэтому связь этих факторов с возникновением коронарной болезни сердца в большинстве регионов мира неизвестна.

Методы. Мы провели стандартизованное исследование инфаркта миокарда типа случай-контроль в 52 странах мира, представлявших каждый из населенных континентов. В него включено 15152 случая [больных инфарктом миокарда], 14820 контролей [людей без явных признаков короннарой болезни сердца]. Здесь представлены данные об отношении к инфаркту миокарда [о связи с инфарктом миокарда] курения, указаний на имеющиеся гипертонию или диабет, отношения окружностей бедер и талии, характера диеты, физической активности, потребления алкоголя, аполипопротеинов крови и психосоциальных факторов. Ассоциации этих факторов с инфарктом миокарда оценивалась с помощью расчета отношений шансов (ОШ) и их 99% доверительных интервалов (99% ДИ). Рассчитывались и связанные с этими факторами популляционные атрибутивные риски (ПАР).

Результаты. [табл. 2 и табл. 3]. Курение (ОШ - 2.87 [курящие в настоящее время по сравнению с никогда не курившими], ПАР 35.7% [курящие в настоящее время или когда либо по сравнению по отношению к никогда не курившив]); повышенное значение отношения апоВ/апоА1 (ОШ 3.25 для верхней квинтили по отношению нижней квинтили, ПАР 49.2% для 4 верхних квинтилей по отношению к нижней квинтили); гипертония (1.91, ПАР 17.9%); диабет (2.37, ПАР 9.9%); абдоминальное ожирение (1.12 для верхней терцили по отношению к нижней терцили и 1.62 для средней терцили по отношению к нижней терцили, ПАР 20.1 для двух верхних терцилей по отношению к нижней); психосоциальные факторы (2.67, ПАР 32.5); ежедневное употребление в пищу фруктов и овощей (0.70, ПАР 13.7% по отношению к отсутствию ежедневного употребления); регулярное употребление алкоголя (0.91, ПАР 6.7%); регулярная физическая активность (0.86, ПАР 12.2%) все были достоверно связаны с острым инфарктом миокарда (p<0.0001 для всех факторов и p=0.03 для алкоголя). Эти ассоциации отмечены у мужчин и женщин, пожилых и молодых, и во всех регионах мира. Совместно эти 9 факторов риска обусловливали 90% ПАР у мужчин и 94% ПАР у женщин.

Интерпретация. Ненормальные липиды, курение, гипертония, диабет, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы, потребление фруктов, овощей, алкоголь, регулярная физическая активность ответственны за <влияют на> большую часть риска инфаркта в мире независимо от пола и возраста. Эти данные предполагают, что подходы к предупреждению (профилактике) во всем мире могут быть основаны на общих принципах и что имеется возможность предупредить большинство случаев преждевременного инфаркта миокарда».

Дополнительные сведения из публикации [2]

Методы

Случаи отбирались их числа больных, госпитализированных в блоки интенсивной терапии (наблюдения) или их эквиваленты в первые 24 часа после начала боли, явившейся основанием для экстренной госпитализации. Критерием для включения в исследование в качестве «случая» у таких больных было наличие характерных для ИМ симптомов и электрокардиографических изменений.

К каждому больному инфарктом миокарда (случаю) был подобран по крайней мере 1 контроль в возрасте, отличавшемся от возраста больного (случая) не более чем на 5 лет. У контролей в прошлом не должно было быть диагноза КБС или признаков стенокардии. Медиана времени между включением больного («случая») и контроля составила 1.5 месяца. Госпитализированные (в то же лечебное учреждение, что и соответствовавшие им случаи) «контроли» (58%) были больными с широким спектром состояний, не рассматриваемых как факторы риска инфаркта миокарда. Кроме того в качестве контролей использовались посетители или родственники больных некардиологических отделений (палат) или посетители-неродственники больных кардиологических отделений (палат). Доля таких контролей составила 36%. Кроме того, в 3% случаев источник контролей не был документирован, а в 3% была использована база проекта ВОЗ MONICA.

Различные вопросники и физическое обследование применялись одинаковым образом у больных и контролей. Собиралась информация о демографических факторах, социально-экономическом статусе (образование, доход), образе жизни (курение, поведение в свободное время, физическая активность, характер питания), наличии сердечно-сосудистых заболеваний у обследуемого и в его семье, факторах риска (гипертония, сахарный диабет). Регистрировались психологические факторы (депрессия, восприятие стресса, в том числе и финансового, жизненных событий, восприятие собственной способности контролировать жизненные обстоятельства – локус контроля) их сумма выражалась единой оценку (баллом). Рост, вес, окружности талии и бедер, частота сердечных сокращений определялись по единому стандартизованному протоколу. Так как на артериальное давление в остром периоде ИМ влияют многие факторы, как правило, снижающие его, в анализе использованы данные о наличии или отсутствии гипертонии, сообщенные самим больным.

Пробы крови у больных ИМ забирались предпочтительно в первые 24 часа после появления симптомов, не натощак. Этим во многом определялся выбор липидных параметров – апопротеинов (Апо) В и А-1, на которые не оказывает влияния прием пищи. В качестве индекса «ненормальности липидов» использовалось отношение АпоВ/АпоА-1.

Результаты

В таблице 2 представлены отношения шансов для отдельных факторов риска, рассчитанные как с учетом возраста, пола, статуса курения и региона (стандартизованные по этим параметрам), так и всех оцененных факторов риска. Все факторы риска были достоверно связаны с острым инфарктом миокарда, причем наименее тесной оказалась связь с потреблением алкоголя (р=0.03). Многофакторный анализ показал, курение в настоящее время и повышенное отношение АпоВ/АпоА-1 являются наиболее сильными факторами риска, за ними следуют диабет, гипертония и психосоциальные факторы. Связь индекса массы тела с ИМ была существенно более слабой, чем связь характеризующего выраженность абдоминального ожирения отношения окружностей талии и бедер. Включение в многофакторный анализ этого отношения делало связь массы тела с ИМ недостоверной. Связь с ИМ ежедневного употребления в пищу овощей и фруктов, умеренных или интенсивных физических упражнений и употребления алкоголя 3 или более раза в неделю была обратной, что позволило интерпретировать эти факторы как защитные.

Зависимости между количеством выкуриваемого табака и ИМ, величинами отношения АпоВ/АпоА-1 были практически линейными без признаков наличия какого-либо порога.

Комбинирование нескольких факторов риска существенно увеличивало вероятность наличия ИМ (табл. 2 и табл. 3). Так сочетание курения в настоящее время, гипертонии и диабета увеличивало отношение шансов наличия ИМ до 13.01, а добавление к ним повышенного отношения АпоВ/АпоА-1 – до 42.3.

Соотношение между ИМ и факторами риска в зависимости от пола. У мужчин и женщин оказались близкими отношения шансов. касающиеся ассоциации между ИМ и курением, повышенными липидами. абдоминальным ожирением , комбинированной оценкой психосоциальных факторов, и потреблением фруктов и овощей. У женщин были более выраженными увеличения риска при гипертонии и диабете, и «защитное действие» физической активности и алкоголя.

Соотношение между ИМ и факторами риска в зависимости от возраста. Курение, нарушенный профиль липидов, гипертония и диабет оказывали относительно большее действие на риск ИМ в более молодом возрасте. В целом аттрибутативный популяционный риск, связанный со всеми 9 факторами, был более высоким у более молодых людей (как мужчин, так и женщин) (р<0.0001).

Соотношение между ИМ и факторами риска в зависимости от региона и этнической принадлежности. Явный, достоверный, и избыточный риск ИМ был связан с курением, липидами, гипертонией, диабетом, абдоминальном ожирением и психосоциальным индексом в большинстве регионов мира и во всех этнических группах. Более вариабельной была связь с менее сильными факторами, такими как физическая активность, диета (характер питания, и потребление алкоголя). Во всех регионах на долю 9 факторов приходилось от 2/3 до практически 100% общего популяционного атрибутивного риска ИМ (табл. 4). Относительная важность отдельных факторов варьировала от региона к региону и была связана с их распространенностью в конкретной географической области.

Случаи КБС в семье («семейная история» КБС) и ИМ

Связь между ИМ и наличием случаев КБС в семье несколько неожиданно оказалась сравнительно слабой. Отношение шансов для этого фактора, рассчитанное с учетом возраста, пола, курения и региона составило 1.55, учет всех 9 факторов риска снизил показатель до 1.45. Добавление информации о наличии КБС в семье к другим 9 факторам повысило ПАР с 90.4 только до 91.4%. По мнению авторов, это указывает на то, что «семейная история», хотя и является независимым предиктором ИМ (в несколько большей степени у более молодых людей), основная часть риска обеспечивается действием других изучавшихся факторов.

Заключение

В крупном исследовании типа случай-контроль установлено, что 9 легко измеряемых факторов ( табл.1) определяют более 90% риска острого ИМ в разных географических регионах, в разных этнических группах, у мужчин и женщин, у молодых и пожилых. Соответственно во всем мире подходы к профилактике коронарной болезни сердца могут основываться на одинаковых принципах. Модификация уже известных факторов риска потенциально способна предупредить большинство случаев преждевременного инфаркта миокарда.

Литература и другие источники информации

  1. Yusuf, S. INTER-HEART: a study of risk factors for first myocardial infarction in 52 countries and over 27,000 subjects. Paper presented at the European Society for Cardiology Congress 2004, 29 August-1 September, Munich, Germany. Summary prepared by Murphy M.S.A. www.cardiosource.com.
  2. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S., Dans T., Avezum A., Lanas F., McQueen M., Budaj A., Pais P., Varigos J., Lisheng L., on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modi.able risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. www.thelancet.com. Published online September 3, 2004.
  3. O’Riordan M. INTER-HEART: Nine modifiable risk factors predict 90% of acute MI. www.theheart.org.