Новости кардиологии

Определение метаболического синдрома 
Международной диабетической федерации

Подготовлено Л.М.Доборджгинидзе и Н.А.Грацианским

Часть 1: Определение метаболического синдрома для применения в клинической практике во всем мире (worldwide) [Универсальное определение метаболического синдрома]

Новые критерии международной диабетической ассоциации (таблица1).


В соответствии с новым определением МДФ для того, чтобы состояние человека могло быть обозначено как метаболический синдром, у него должно иметься:

центральное ожирение (определяется как окружность талии ³ 94 см у мужчин Европеоидов и ³ 80 см – у женщин Европеоидов (для представителей других рас групп следует использовать этнически специфичные величины)

·        плюс любые два из следующих 4-х факторов:.
повышенный уровень триглицеридов (>1.7 ммоль/л) или проведение специфического лечения, направленного на это липидное нарушение;

·        сниженный холестерин липопротеинов высокой плотности
(<1.0 ммоль/л у мужчин и <1.3 ммоль/л у женщин) или проведение специфического лечения, направленного на это липидное нарушение;

·        повышенное артериальное давление: (систолическое АД ³130 
или диастолическое АД ³85 мм рт.ст.) 
или проведение лечения в связи с ранее диагностированной гипертонией;

·        повышенный уровень глюкозы в плазме натощак (>5.6 ммоль/л)
или ранее диагностированный диабет типа 2 (если уровень глюкозы в плазме натощак >5.6 ммоль/л, настоятельно рекомендуется провести тест толерантности к приему глюкозы внутрь <OGTT (oral glucose tolerance test) - иногда в русскоязычной литературе переводится как «пероральный глюкозотолерантный тест»> но для решения вопроса о наличии метаболического синдрома он необязателен).
 

Несмотря на то, что патогенез метаболического синдрома и отдельных его компонентов носит сложный характер и до конца не изучен, в настоящее время центральное ожирение и резистентность к инсулину признаны важными причинными факторами этого синдрома [1–5].

Центральное (абдоминальное) ожирение, которое легко выявляется измерением окружности талии и независимо связано с каждым из других компонентов метаболического синдрома, включая резистентность к инсулину [2,6], является в новом определении фактором риска необходимым для диагноза (prerequisite risk factor for diagnosis) этого синдрома. Наличие резистентности к инсулину, которую в повседневной клинической практике трудно измерить (выявить), не является необходимым требованием для диагностики метаболического синдрома.

Атерогенная дислипидемия - это комбинация повышенных триглицеридов и низкой концентрации холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности (ЛВП) в сочетании с повышенным апопротеином В, мелкими плотными частицами липопротеинов низкой плотности (ЛНП) и мелкими частицами ЛВП. Все эти компоненты независимо атерогенны [7] и, как правило, встречаются у больных как с диабетом 2 типа, так и с метаболическим синдромом [8]. Низкий уровень ХС ЛВП и высокий – триглицеридов часто обнаруживаются при резистентности к инсулину (как при диабете 2 типа, так и при его отсутствии) и оба являются факторами риска коронарной болезни сердца (КБС) [9,10].

Наличие центрального ожирения легче всего оценить по величине окружности талии, используя отрезные точки, специфичные для пола и этнической группы (но не для страны проживания). Эти точки приведены в таблице 2. Согласительная группа признает прагматичный характер этих отрезных точек, основанных на данных из разных источников. Она осознает, что потребуются лучшие [более качественные, точные] данные для установления связи [этнически специфичных отрезных точек] с риском.

Хотя в настоящее время в США в клинической практике с диагностической целью применяются более высокие и единые для всех этнических групп отрезные точки окружности талии, о настоятельно рекомендуется в эпидемиологических исследованиях применять этнически-специфичные отрезные точки для представителей каждой из этнических групп, где бы они не находились. Так критерии, рекомендуемые для японцев, должны быть применены и у выходцев из Японии, независимо от места и страны их проживания. То же относится и к мужчинам и женщинам, эмигрантам из Южной Азии [11].

Таблица 2. Значения окружности талии, специфичные для различных этнических групп (этнически-специфичные отрезные точки).

Страны/этнические группы

Окружность талии, *

Европеоиды

В США критерии ATP III** (102 см для мужчин и 88 см для женщин) вероятно и дальше будет использоваться в клинических целях.

мужчины

≥ 94 см

женщины

≥ 80 см

Южно-азиатская этническая группа
Основано на китайской, малазийской и азиатско-индийской популяции

мужчины

≥ 90 см

женщины

≥ 80 см

Китайцы

мужчины

≥ 90 см

женщины

≥ 80 см

Японцы

мужчины

≥ 85 см

женщины

≥ 90 см

Этнические южно- и центрально-американцы

До появления более специфических данных рекомендуется применение критериев для Южно-азиатской этнической группы

Популяция (выходцы из) Центрально-африканских стран

До появления более специфических данных рекомендуется применение критериев для Европейцев

Восточно-Средиземноморская и Ближневосточная (арабская) популяция

До появления более специфических данных рекомендуется применение критериев для Европейцев

Примечания.

* В будущих эпидемиологических исследованиях популяций европейского происхождения (европеоидов), распространенность (prevalence) [абдоминального ожирения] следует оценивать, используя как Европейские, так и Северо-Американские отрезные точки для обеспечения лучшего сопоставления. 
**- Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486-97.

Часть 2. "Платиновый стандарт" определения – дополнительные метаболические факторы для изучения

Согласительная группа Международной Диабетической Федерации выделила ряд других параметров, по всей видимости, связанных с метаболическим синдромом, которые следует включать в [дальнейшие] исследования. Исследования помогут определить значение этих дополнительных критериев для предсказания коронарной болезни сердца (КБС) и диабета 2 типа (таблица 3). Использование этих дополнительных факторов в исследованиях позволит также при необходимости модифицировать определение [метаболического синдрома] и проверить значимость нового определения в разных этнических групп.

Таблица 3. Дополнительные метаболические критерии для исследовательских целей

Ненормальное распределение жира в теле (организме)

Общее распределение подкожной жировой клетчатки (DXA)

Центральное распределение подкожной жировой клетчатки (компьютерная томография/магнитно-резонансная томография)

Биомаркеры жировой ткани: лептин, адипонектин.

Содержание жира в печени (MRS)

Атерогенная  дислипидемия (помимо повышенных триглицеридов и низкого ХС ЛВП)

Аполипопротеин В (или Не-ЛВП ХС)

Мелкие ЛПНП частицы

Дисгликемия

Тест толерантности к приему глюкозы внутрь

Резистентность к инсулину (кроме повышенной концентрации глюкозы натощак)

Уровень инсулина/проинсулина натощак

HOMA-IR

Резистентность к инсулину по минимальной модели Бергмана.

Повышенный уровень свободных жирных кислот (натощак или во время теста толерантности к приему глюкозы внутрь).

Значение М из clamp-теста

Нарушение сосудистой регуляции (помимо повышенного АД)

Оценка дисфункции эндотелия

Микроальбуминурия

Провоспалительное состояние

Повышенный уровень С-реактивного белка высокой чувствительности (амилоида А сыворотки крови)

Повышенный уровень провоспалительных цитокинов (например, фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина-6),

Снижение уровня адипонектина в плазме.

Протромботическое состояние

Фибринолитические факторы (ИТАП–1 и т.д.)

Факторы свертывания (фибриноген и т.д.)

Гормональные факторы

Ось гипофиз-надпочечники

Примечания. DXA - Dual-energy x-ray absorptiometry – рентгеновская абсорбциометрия. MRS- Magnetic resonance spectroscopy – магнитно резонансная спектроскопия.  Не-ЛВП ХС - общий ХС минус ХС ЛВП. HOMA IR - homeostatic model assessment – оценка резистентности к инсулину гомеостатической моделью. ИТАП – ингибитор тканевого активатора плазминогена.

 

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.  

 

Часть3. Рекомендации по лечению

Как только диагноз метаболического синдрома установлен, дальнейшее вмешательство должно быть агрессивным и бескомпромиссным в стремлении к цели - снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета 2 типа. Необходимо полное обследование для выявления других сердечнососудистых факторов риска, включая оценку статуса курения.

Первичное вмешательство
Рекомендация Международной диабетической федерации - первичное вмешательство при метаболическом синдроме - обеспечение здорового образа жизни.

Это подразумевает: 
o умеренное ограничение потребляемых калорий
(для достижения снижения массы тела на 5-10 % в течение первого года); 
o умеренное увеличение физической активности; 
o изменение характера питания (состава диеты).

Результаты Американского и Финского исследований по профилактике диабета показали, что даже небольшая потеря веса ассоциируется с заметной клинической пользой относительно предупреждения (или отсрочки на несколько лет) развития диабета 2 типа у лиц с высоким риском с нарушенной толерантностью к углеводам, как правило, страдавших ожирением [12,13].

Вторичное вмешательство 
У лиц, у которых изменения образа жизни оказывается не достаточно, и у которых риск сердечно-сосудистых заболеваний рассматривается как высокий, для лечения метаболического синдрома может потребоваться терапия лекарствами. Существует явная потребность в лечении, которое смогло бы изменить механизмы лежащие в основе метаболического синдрома в целом и, таким образом, способной уменьшить воздействие комплекса факторов риска и метаболические и сердечно-сосудистые последствия их длительного существования. Но в настоящее время эти механизмы не известны, и поэтому, специфические фармакологические агенты [для лечения метаболического синдрома] пока отсутствуют. Вместо этого следует лечить индивидуальные компоненты с тем, чтобы снижение индивидуального риска, связанного с каждым из них, уменьшило общее влияние на риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета (таблица 4).

Таблица 4. Лечение отдельных компонентов метаболического синдрома, рекомендованное Международной Диабетической Ассоциацией

Атерогенная дислипидемия

Первичные цели терапии :

·  снижение триглицеридов (так же как и снижение аполипопротеина В
и Не-ЛВП ХС);

·  увеличение уровня ХС ЛВП;

·  снижение уровня ХС ЛНП (повышенный уровень отражает высокий риск при метаболическом синдроме).

Возможные варианты (options).

·  Фибраты (агонисты РАПП-альфа) благоприятно влияют на все компоненты атерогенной дислипидемии и вероятно снижают риск КБС у лиц с метаболическим синдромом. Исследование The Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial (VA-HIT) показало, что повышение концентрации ХС ЛВП при применении фибрата у больных с документированной КБС и низкими уровнями как ХС ЛВП, так и ХС ЛНП достоверно снижает частоту возникновения основных коронарных событий [8].

·  Статины для снижения всех апо-В содержащих липопротеинов и достижения целевых уровней ХС ЛНП и Не-ЛВП холестерина (ATP III, 2001). Целый ряд клинических исследований подтвердил благоприятный эффект терапии статинами [14–16].

·  Фибраты в комбинации со статинами (может быть осложнено побочными эффектами).

Повышенное артериальное давление

·  Гипертонию (АД ≥140/ ≥90 мм.рт.ст.) следует лечить согласно рекомендациям 7-го доклада Объединенного Национального Комитета по Предупреждению, Выявлению, Оценке и Лечению высокого артериального давления (USA Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC 7) [17].

·  У больных с явным диабетом антигипертензивную терапию следует начинать при АД ≥130/≥80 мм. рт.ст.

Возможные варианты (options).

·  Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину – полезные антигипертензивные средства. Некоторые (но все) клинические исследования позволяют предположить, что у больных диабетом они имеют преимущество перед другими лекарствами. Однако на сегодня данные большинства клинических исследований указывают, что уменьшение риска, связанное с применением антигипертензивных средств, является результатом самого по себе снижения АД, а не применения лекарства типа.

·  Ни один из специфических (конкретных) [антигипертензивных] агентов не был индентифицирован как предпочтительный для гипертензивных больных, которые имеют также и метаболический синдром. [1].

Резистентность к инсулину и гипергликемия

Существует повышенный интерес к возможности того, что лекарства, которые снижают резистентность к инсулину, отсрочат начало диабета 2 типа и уменьшат риск сердечно-сосудистых заболеваний при наличии метаболического синдрома. Программа Предупреждения Диабета (Diabetes Prevention Program - DPP) показала, что терапия метформином у больных с предиабетом предотвращает, или замедляет (отсрочивает) развитие диабета 2 типа. Недавние исследования тиазолидиндионов также продемонстрировали эффективность в замедлении или предупреждении диабета 2 типа у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе и резистентностью к инсулину [18,19,20]. Другие исследования показали, что как акарбоза, так и орлистат могут быть использованы для удлинения периода до развития диабета у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе [21,22].

Пока не существует данных, чтобы показать, уменьшает ли какой-нибудь из существующих тиазолидиндионов риск сердечно-сосудистого заболевания у людей с метаболическим синдромом, нарушенной толерантностью к глюкозе, или диабетом


[1] Дословный перевод фразы «No particular agents have been identified as being preferable for hypertensive patients who also have the metabolic syndrome», которая особенно важна, учитывая агрессивное, но совершенно безосновательное, преподнесение в России некоторых антигипертензивных средств, как специфически эффективных при метаболическом синдроме. 

Согласительная группа Международной диабетической федерации с интересом ожидает результаты проводимых в настоящее время исследований влияния тиазолидиндионов и фибратов на клинические исходы, так же как и публикации клинических данных о новом поколении агонистов рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (РАПП), взаимодействующих как с РАПП-альфа, так и с РАПП-гамма, и таким образом объединяющих липидные, гликемические эффекты (влияющие и на липидный и на углеводный обмен. Появляющиеся виды терапии, такие как применение миметиков инкретина, ингибиторов дипептидил пептидазы IV, ингибиторов протеин тирозин фосфатазы 1B, агентов, блокирующих эндоканнабиноидные рецепторы, обладают потенциалом стать будущей терапией метаболического синдрома. 

Часть 4. Дальнейшая работа

Согласительная группа Международной Диабетической Федерации выражает надежду, что новое определение метаболического синдрома, подчеркивающее важность центрального ожирения (учитывающее принадлежность человека к определенной этнической группе), будет принято повсеместно (worldwide) и окажется полезным и в клинической практике и в эпидемиологических исследованиях. Оно должно способствовать использованию клинического диагноза метаболический синдром и выделению больных с высоким риском развития КБС и/или диабета 2 типа. Единое для всего мира (single worldwide) определение метаболического синдрома облегчит сопоставление данных разных исследований. Оно будет способствовать и уточнению определения по мере того, как будет появляться больше информации и данных исследований в следующих областях:

• этиология метаболического синдрома;
• лучшее и прогностически наиболее значимое определение метаболического синдрома и его компонентов;
• связь артериального давления с другими компонентами синдрома;
• связь разных сочетаний компонентов метаболического синдрома с исходами сердечно-сосудистых заболеваний; 
• связь простых и сложных методов оценки компонентов метаболического синдрома с клиническими событиями; 
• истинное воздействие эффективного лечения всех компонентов метаболического синдрома на риск сердечно-сосудистых заболеваний; 
• улучшение идентификации больных высокого риска с метаболическим синдромом в разных группах населения (популяциях).

Литература

1. Anderson PJ, Critchley JAJH, Chan JCN et al. Factor analysis of the metabolic syndrome: obesity vs insulin resistance as the central abnormality. International Journal of Obesity 2001;25:1782
2. Carr DB, Utzschneider KM, Hull RL et al. Intra-abdominal fat is a major determinant of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III criteria for the metabolic syndrome. Diabetes 2004;53(8):2087-94
3. Nakamura T, Tokunga K, Shimomura I et al. Contribution of visceral fat accumulation to the development of coronary artery disease in non-obese men. Atherosclerosis 1994;107:239-46
4. Bonora E, Kiechl S, Willeit J et al. Prevalence of insulin resistance in metabolic disorders: the Bruneck Study. Diabetes 1998;47(10):1643-9
5. Nesto RW. The relation of insulin resistance syndromes to risk of cardiovascular disease. Rev Cardiovasc Med 2003;4(6):S11-S18
6. Pouliot MC, Després JP, Lemieux S et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol 1994;73:460-8
7. Brunzell JD, Ayyobi AF. Dyslipidemia in the metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus. Am J Med 2003 Dec 8;115 Suppl 8A:24S-28S
8. Robins SJ, Rubins HB, Faas FH et al. Insulin resistance and cardiovascular events with low HDL cholesterol. The Veterans Affairs HDL Intervention Trial (VA-HIT). Diabetes Care 2003;26(5):1513-7 
9. Steinmetz A, Fenselau S, Schrezenmeir J. Treatment of dyslipoproteinemia in the metabolic syndrome. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2001:109:S548-59 
10. Robins SJ, Collins D, Wittes JT et al. Relation of Gemfibrozil treatment and lipid levels with major coronary events. JAMA 2001;285:1585-91
11. Tan CE, Ma S, Wai D et al. Can we apply the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel definition of the metabolic syndrome to Asians? Diabetes Care 2004;27:1182-6
12. Lindström J, Louheranta A, Mannelin M. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003;26:3230-6.
13. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG et al. Prevention of Type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. NEJM 2001;344:1343-50
14. Heart Protection Study Collaborative Group, MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16
15. Haffner SM, Alexander CM, Cook TJ et al. Reduced coronary events in simvastatin treated patients with coronary heart disease and diabetes mellitus or impaired fasting glucose levels: subgroup analysis on the Scandinavian Simvastatin Survival Study. Arch Intern Med 1999;159(22):2661-7
16. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM et al. for the CARE investigators. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels: subgroup analyses in the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Circulation 1998;98:2513-9. 
17. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003;42(6):1206-52
18. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. NEJM 2002;346(6):393-403
19. Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK et al. Preservation of pancreatic beta-cell function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk Hispanic women. Diabetes 2002;51:2796-803 
20. Durbin RJ. Thiazolidinedione therapy in the prevention/delay of type 2 diabetes in patients with impaired glucose tolerance and insulin resistance. Diabetes, Obesity and Metabolism 2004;6:280-5
21. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R et al. STOP-NIDDM Trial Research Group. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM trial. JAMA 2003 Jul 23;290(4):486-94.
22. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN et al. XENical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) Study. A randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004;27:155-61.