|
Современные рекомендации по антитромботическому лечению
острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST
Ссылка по теме: рекомендации ВНОК
Таблицы и рисунки
Таблица 1. Риск смерти и не смертельного инфаркта миокарда у больных
с нестабильной стенокардией при коротком периоде наблюдения: рекомендации
АКК/ААС [1]
| Показатель | Высокий риск (присутствие хотя бы 1 признака) | Промежуточный
риск (отсутствие критериев высокого риска, но присутствие хотя бы 1 признака) | Низкий риск (отсутствие критериев высокого и промежуточного риска, но присутствие
хотя бы 1 признака)
| Анамнез | Утяжеление ишемических симптомов в предшествующие 48 ч | Предшествующий
ИМ, периферический или церебральный атеросклероз, операция шунтирования
коронарных артерий или использование аспирина в анамнезе |
| | Характер боли | Длительная (>20 мин) продолжающаяся боль в грудной клетке
в покое | Длительная (>20 мин) стенокардия покоя при том, что в настоящее
время боли нет, в сочетании с умеренной и высокой вероятностью ИБССтенокардия
покоя (<20 мин) или стенокардия, проходящая в покое или после приема
нитроглицерина| Появление стенокардии III и IV функциональных классов в
ближайшие 2 нед без длительных (>20 мин) приступов в покое, но с умеренной
и высокой вероятностью ИБС
| | Клинические находки | Отек легких, вероятнее всего связанный с ишемией
миокардаПоявление или утяжеление шума митральной регургитацииIII тон
или появление/утяжеление хрипов в легкихАртериальная гипотензия, брадикардия,
тахикардияВозраст >75 лет| Возраст >70 лет |
| | ЭКГ | Стенокардия покоя с преходящими смещениями сегмента ST >0,05
мВПоявившаяся или предположительно появившаяся блокада ножки пучка Гиса·
Устойчивая желудочковая тахикардияИнверсия зубцов T >0,2 мВПатологические
зубцы Q| Нормальная или не измененная ЭКГ во время дискомфорта в грудной
клетке
| | Маркеры некроза миокарда в крови | Заметно повышены (например, сердечный
тропонин T >0,1 нг/мл) | Слегка повышены (например, сердечный тропонин T
>0,01, но <0,1 нг/мл) | Нормальные
| | | | | | Примечание: эксперты АКК/ААС подчеркивают, что
сложная и комплексная проблема оценки риска неблагоприятных исходов при
ОКС без стойких подъемов сегмента ST не может быть полностью отражена в
какой-либо упрощенной форме и предлагают рассматривать предложенную таблицу
скорее как общее руководство и иллюстрацию, чем как жесткий алгоритм.
Таблица 2. Риск смерти и не смертельного инфаркта миокарда у больных
с нестабильной стенокардией при коротком периоде наблюдения: рекомендации
ЕКО [2]
| Показатель | Высокий риск | Низкий риск
| Анамнез | Ранняя постинфарктная НС|
| | Характер боли | Повторное возникновение приступов стенокардииОтсутствие приступов стенокардии за время наблюдения
| ЭКГ | Повторное возникновение динамических смещений сегмента ST на
ЭКГ (особенно депрессий или преходящих элеваций)Отсутствие депрессий
или преходящих элеваций сегмента ST на ЭКГ (зубцы Т могут быть негативными,
сглаженными или ЭКГ может быть нормальной)
| Клинические находки | Возникновение гемодинамической нестабильности
за время наблюденияСерьезные аритмии (повторные эпизоды желудочковой
тахикардии, фибрилляция желудочков)|
| | Маркеры некроза миокарда в крови | Повышенный уровень сердечных тропонинов
в кровиОтсутствие повышения уровня сердечных тропонинов при повторном
определении
| Результаты коронарной ангиографии | Выявление признаков тромбоза в
коронарных артериях|
| | | | | | | | | | | Примечания:
рекомендуется оценивать состояние больного при поступлении
и в течение 8-12 ч после начала лечения;
под продолжающейся ишемией миокарда понимают как возобновление
приступов стенокардии, так и повторное возникновение динамических смещений
сегмента ST на ЭКГ (особенно депрессий или преходящих элеваций)
приведенные признаки позволяют оценить риск, связанный с
процессами тромбообразования в коронарной артерии. Для оценки риска неблагоприятных
исходов в более отдаленном периоде заболевания имеют значение возраст,
наличие ИМ, тяжелой стенокардии в анамнезе, сахарный диабет, уровень С-реактивного
протеина в крови, признаки сократительной дисфункции левого желудочка,
а также распространенность атеросклеротического поражения коронарных артерий,
оцененная при коронарной ангиографии.
Таблица 3. Рекомендации АКК/ААС по использованию антитромботического лечения
у больных с ОКС без стойких подъемов сегмента ST [1]
| Возможный ОКС | Вероятный/Несомненный ОКС | Несомненный ОКС с сохраняющейся
ишемией миокарда или другими факторами риска (см. табл. 1) или планирующимся
чрескожным вмешательством на коронарных артеиях
| Аспирин | Аспирин +п/к НМГ или в/в НФГ | Аспирин +в/в НФГ +в/в блокаторы
ГПР IIb/IIIa
| | Примечания:
поскольку достаточных клинических данных об эффективности
и безопасности сочетания НМГ с блокаторами ГПР IIb/IIIa пока нет, такая
комбинация не рекомендуется
к признакам высокого риска, помимо перечисленных в таблице,
относят также сахарный диабет и недавно перенесенный ИМ.
Таблица 4. Вероятность, что признаки и симптомы острого коронарного
синдрома связаны с обострением ИБС: рекомендации АКК/ААС [1]
| Показатель | Высокая вероятность (присутствие хотя бы 1 признака) | Промежуточная
вероятность (отсутствие критериев высокой вероятности, но присутствие хотя
бы 1 признака) | Низкая вероятность (отсутствие критериев высокой и промежуточной
вероятоности, но присутствие хотя бы 1 признака)
| Анамнез | Боль в грудной клетке или левой руке или дискомфорт как основной
симптом, повторно возникающий до документированной стенокардии | Боль в
грудной клетке или левой руке или дискомфорт как основной симптомВозраст
>70 летМужской полСахарный диабет| Возможные ишемические симптомы при
отсутствии каких-либо характеристик промежуточной вероятности
| | Данные осмотра | Преходящий шум митральной регургитации, артериальная
гипотензия, потливость, отек легких или хрипы в легких | Внесердечное поражение
сосудов | Дискомфорт в грудной клетке воспроизводится при пальпации
| | ЭКГ | Вновь возникшие или предположительно вновь возникшие преходящие
смещения сегмента ST (>/=0,05 мВ) или инверсии зубца Т (>/=0,2 мВ) наряду
с симптомами обострения ИБС | Фиксированные зубцы QСмещения сегмента
ST или инверсии зубца Т могут быть вновь возникшими, но это не документированоСглаженность зубцов Т или их инверсия в отведениях с преобладающими зубцами
RНормальная ЭКГ
| Маркеры некроза миокарда в крови | Повышенный уровень сердечных тропонинов
I, Т или МВ фракции КФК | Нормальные | Нормальные
| | | | |
Таблица 5. Особенности клинического использования некоторых антитромботических
агентов: рекомендации АКК/ААС (взято из [1], с изменениями)
Антитромбоцитарные препараты для приема внутрь
| Аспирин | Первоначальная доза 162-3251 мг (форма, не покрытая оболочкой). Затем
75-160 мг2 1 раз в сут в виде (лекарственная форма, как покрытая,
так и не покрытая кишечнорастворимой оболочкой)
| | Клопидогрель | 75 мг 1 раз в сут; для более быстрого начала эффекта может
быть использована нагрузочная доза в 300-600 мг
| | Тиклопидин | 250 мг 2 раза в сут; для более быстрого начала эффекта может
быть использована нагрузочная доза в 500 мг. Во время лечения необходимо
контролировать содержание тромбоцитов и лейкоцитов в крови
| Гепарин
| Дальтепарин | 120 анти-Xа ЕД/кг (максимально 10 000 анти-Xа ЕД/кг) п/к
каждые 12 ч
| | Эноксапарин | 1 мг (100 анти-Xа ЕД)/кг п/к каждые 12 ч. Непосредственно
перед первой п/к инъекцией можно ввести в/в болюс в 30 мг (3000 анти-Xа
ЕД)
| | Надропарин | 3 В/в болюс 86 анти-Xа ЕД/кг, сразу вслед за этим п/к 86
анти-Xа ЕД/кг каждые 12 ч
| | Нефракционированный гепарин | В/в болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000
ЕД), далее постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 12-15 ЕД/кг/ч (но
не более 1000 ЕД/кг/ч). В последующем доза подбирается по АЧТВ, которое
должно превышать контрольное для данного реактива в 1,5-2,5 раза)
| Внутривенные антитромбоцитарные агенты (блокаторы ГПР IIb/IIIa)
| Абциксимаб | В/в болюс 0,25 мг/кг с последующей в/в инфузией 0,125 мкг/кг/мин
(максимально 10 мкг/мин) в течение 12-24 ч
| | Тирофибан | В/в инфузия 0,4 мкг/кг/мин в течение 30 мин, далее в/в инфузия
0,1 мкг/кг/мин в течение 48-96 ч
| | Эптифибатид | В/в болюс 180 мкг/кг с последующей в/в инфузией 2,0 мкг/кг/мин
в течение 72-96 ч
| | | | Примечания:
1 250-500 мг по рекомендации экспертов ЕКО
2 75-325 мг по рекомендации экспертов ЕКО
3 дозы, использовавшиеся в исследовании FRAX.I.S
Рисунок. Современные представления об острых коронарных синдромах (взято
из [1], с изменениями)
Примечение: помимо боли следует учитывать и другие
симптомы, кажущиеся связанными с ишемией миокарда
|
