Современные рекомендации по антитромботическому лечению
острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST

Ссылка по теме: рекомендации ВНОК

Примечания

Особенности ведения больных в случаях, когда доступно раннее выполнение чрескожных вмешательств на коронарных артериях (прямая ангиопластика, "спасительная" ангиопластика или более отсроченная реваскуляризация миокарда) в данном алгоритме не рассматриваются.

1 Противопоказан при аллергии, активной пептической язве, продолжающемся кровотечении, геморрагических диатезах, тяжелом заболевании печени.

2 При непереносимости ацетилсалициловой кислоты (аспирина) или невосприимчивости к ней можно использовать тиклопидин (первая доза 500 мг внутрь, далее 250 мг 2 раза в сут) или более безопасный клопидогрель (первая доза 300 мг внутрь, далее 75 мг 1 раз в сут).

3 Показание: типичная для ишемии миокарда боль в грудной клетке, появившаяся в предшествующие 12 ч, в сочетании со смещениями сегмента ST вверх от изоэлектрической линии >0,1 мВ не менее, чем в 2 смежных отведениях ЭКГ, или появление полной блокады левой ножки пучка Гиса. Абсолютные противопоказания: геморрагический инсульт в анамнезе, любой другой инсульт в предшествующий 1 год, внутричерепное новообразование, продолжающееся внутреннее кровотечение (за исключением месячных), подозрение на расслаивающую аневризму аорты. Относительные противопоказания: тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.), любая внутричерепная патология в анамнезе, не относящаяся к абсолютным противопоказаниям, использование непрямых антикоагулянтов в терапевтической дозе (Международное нормализованное отношение 2 и выше), травма (включая травму головы) или внутреннее кровотечение в предшествующие 2-4 нед, травматичная или длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанимация, крупное хирургическое вмешательство в предшествующие 3 нед, пункция сосудов, не поддающихся прижатию, использование стрептокиназы от 5 дней до 2 лет назад или отмеченная ранее аллергическая реакция на стрептокиназу (не относится к тканевому активатору плазминогена и урокиназе), беременность, активная пептическая язва, хроническая тяжелая артериальная гипертензия в анамнезе, лечение сетчатки лазером.

4 Внутривенная инфузия нефракционированного гепарина в течение 48 ч (или дольше при высоком риске артериальных или венозных тромбоэмболий - см. ниже). Болюс 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД) вместе с началом введения альтеплазы, далее инфузия с начальной скоростью 12 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/кг/ч у больных, весящих более 70 кг). В дальнейшем скорость инфузии подбирается таким образом, чтобы активированное частичное тромбопластиновое время в 1,5-2 раза превышало нормальные значения для лаборатории конкретного лечебного учреждения.

5 Обширный/передний инфаркт миокарда, документированный тромб в полости левого желудочка, артериальные тромбоэмболии в анамнезе, мерцательная аритмия. В этих случаях желательна внутривенная инфузия нефракционированного гепарина в течение как минимум 48 ч с последующим переходом на подкожное введение гепарина, непрямые антикоагулянты или продолжение изолированного приема аспирина в зависимости от клинической ситуации. При использовании стрептокиназы или урокиназы начинать введение нефракционированного гепарина следует не менее, чем через 6 ч после введения тромболитика, и не ранее, чем значения активированного частичного тромбопластинового времени вернутся к значениям, менее, чем в 2 раза превышающие нормальные для лаборатории конкретного лечебного учреждения. При этом начальная скорость инфузии препарата должна составлять около 1000 ЕД/кг/ч, активированное частичное тромбопластиновое время на фоне лечения должно превышать нормальное в 1,5-2 раза.

6 Нефракционированный гепарин подкожно, 7500-12500 ЕД 2 раза в сут до прекращения постельного режима (за исключением случаев, когда требуется внутривенная инфузия препарата). Возможно также использование низкомолекулярных гепаринов – эноксапарина (40 мг или 4000 анти-Ха ЕД подкожно 1 раз в сут), надропарина (2850 анти-Ха ЕД подкожно 1 раз в сут) или дальтепарина (2500 анти-Ха ЕД подкожно 1 раз в сут). Тромбозы вен нижних конечностей чаще возникают в пожилом возрасте, при длительном постельном режиме, инсульте с нарушением подвижности, предшествующих эпизодах венозных тромбоэмболий, раке и его лечении, ожирении, наличии варикозных вен нижних конечностей, при застойной сердечной недостаточности, тяжелых заболеванях легких (с острой или хронической дыхательной недостаточностью), воспалительных заболеваниях толстого кишечника, нефротическом синдроме, беременности или использование эстрогенов, остром инфекционном заболевании. Целесообразность применения гепарина у всех больных, не имеющих противопоказаний к гепарину (а не только высокого риска), подвергнутых тромболитической терапии, менее очевидна.

7 Внутривенная инфузия нефракционированного гепарина под контролем активированного частичного тромбопластинового времени или НМГ подкожно (например, эноксапарин 1 мг/кг) как минимум 48 ч (до клинической стабилизации). У этой категории больных следует рассмотреть вопрос о скорейшем выполнении реваскуляризации миокарда.

8 Доза препарата подбирается в соответствии со значениями Международного нормализованного отношения, которое должно составлять 2-3.

9 Следует стремиться использовать дозы, для которых продемонстрировано положительное влияние на исходы заболевания. В случаях, когда достигнуть полной рекомендуемой дозы не удается, следует применять максимально переносимые дозы.

10 Относительные протипопоказания: ЧСС менее 60 уд. в мин., систолическое АД ниже 100 мм рт.ст., умеренная и тяжелая левожелудочковая недостаточность, признаки периферической гипоперфузии, длительность PQ более 0,24 с, атриовентрикулярная блокада II-III степени, хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма в анамнезе, тяжелые стенозирующие заболевания периферических сосудов, инсулинзависимый сахарный диабет.

11 Прекратить увеличение дозы или уменьшить ее следует при снижении ЧСС до 50 уд. в мин (44-46 уд. в мин в ночные часы в покое), систолического АД до 100 мм рт.ст. (или выше, если снижение АД сопровождается ухудшением клинического сотояния), появлении или усугублении серьезных нарушений проводимости, сердечной недостаточности, бронхообструкции (может потребоваться отмена препарата).

12 Выбор препарата зависит от опыта врача; в целом следует предпочесть препараты без внутренней симпатомиметической активности и, возможно, с более длительным периодом полувыведения.

13 Назначить бета-блокаторы можно и в подостром периоде заболевания, после ликвидации симптомов, препятствующих их использованию в более ранние сроки (выраженная брадикардия, гипотония, острая декомпенсация сердечной недостаточности, выраженные нарушения внутрисердечной проводимости). Лечение следует начинать с приема внутрь малых разовых доз, при хорошей переносимости дозу постепенно увеличивать до полной рекомендуемой, а случаях, когда это невозможно, до максимально переносимой. У отдельных больных (с сохраняющейся ишемией миокарда или артериальной гипертензией при отсутствии выраженной сократительной дисфункции миокарда) могут потребоваться более высокие, чем обычно, дозы бета-блокаторов.

14 Повторный, обширный или передний ИМ, пожилой возраст, сохраняющаяся ишемия миокарда, желудочковые аритмии, сократительная дисфункция левого желудочка.

15 Противопоказаны при артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.), выраженной почечной недостаточности, двустороннем стенозе почечных артерий, непереносимости.

16 Начинать лечение с приема внутрь малых разовых доз, дозы увеличивать постепенно, достигая полной рекомендуемой (или максимально переносимой) дозы в течение ближайших 24-48 ч.

17 Если систолическое АД не превышает 100 мм рт. ст. или снижение АД сопровождается ухудшением клинического состояния, следует при возможности уменьшить дозу сопутствующих препаратов, а если это не помогает или не желательно, снизить дозу ингибитора АПФ.

18 Препараты вводить только внутривенно. Средство выбора - морфин (10 мг препарата развести не менее, чем в 10 мл физиологического раствора, и вводить внутривенно медленно, первоначально около 5 мг, далее при необходимости по 2-4 мг с интервалами как минимум в 5 мин до достижения эффекта).

19 В остром периоде заболевания следует использовать при наличии сердечной недостаточности, сохранении ишемии миокарда или артериальной гипертензии; обычно проводится внутривенная инфузия нитроглицерина или изосорбида динитрата. Доза увеличивается постепенно, до исчезновения клинических симптомов или снижения АД (среднего АД на 10% у нормотоников, на 30% у гипертоников, но не ниже 80 мм рт. ст. или 90 мм рт. ст. при учете систолического АД). Противопоказаны при систолическом АД менее 90 мм рт. ст., ЧСС менее 50 уд. в мин. Хроническое лечение целесообразно при сохранении стенокардии.

20 Широко применять не следует (особенно это касается коротко действующих производных дигидропиридина). При невозможности использовать бета-блокаторы, когда отсутствуют клинические проявления сердечной недостаточности и нет выраженной сократительной дисфункции миокарда, могут быть назначены верапамил или дилтиазем. Целесообразность добавления антагониста кальция можно рассмотреть, когда адекватно контролировать стенокардию или артериальную гипертензию другими средствами не удается.

21 При острых проявлениях сердечной недостаточности внутривенно вводится фуросемид в начальной дозе от 40 до 160 (в тяжелых случаях) мг; при необходимости введение повторяется с интервалами в 1-4 ч. Подходы к длительному использованию мочегонных для лечения сердечной недостаточности и артериальной гипертензии аналогичны таковым у больных без инфаркта миокарда.

22 При симптоматических брадиаритмиях (см. ниже), включая синусовую брадикардию, а также желудочковой тахикардии типа "пируэт". Вводится внутривенно в разовой дозе 0,5-1 мг, при необходимости повторно с интервалами в 3-5 мин; общая доза не должна превышать 2,5 мг за 2,5 часа.

23 Специального лечения экстрасистолии, пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии, не сопровождающихся ухудшением клинического состояния, а также пробежек ускоренного идиовентрикулярного ритма не требуется.

a) Лидокаин является средством выбора для устранения длительных пароксизмов желудочковой тахикардии (если не требуется немедленное нанесение электрического разряда) и предупреждения повторного возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий (внутривенно болюс 1-1,5 мг/кг, затем при необходимости по 0,5-0,75 мг/кг каждые 5-10 мин до общей дозы 3 мг/кг, далее внутривенная инфузия 1-4 мг/мин; дозу препарата следует уменьшить при наличии сердечной недостаточности, нарушении функции печени и у пожилых).

b) Бета-блокаторы (при отсутствии абсолютных противопоказаний) применяются для лечения и предупреждения повторного возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий, а также уменьшения ЧСС при суправентрикулярных тахиаритмиях.

c) Прокаинамид может использоваться для устранения суправентрикулярных и серьезных желудочковых аритмий (внутривенная инфузия 10-15 мг/кг со скоростью около 20 мг/мин, затем при необходимости 1-4 мг/мин; максимальная доза 1 г).

d) Амиодарон используется для устранения и предупреждения повторного возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий и пароксизмов суправентрикулярных тахиаритмий, обычно в случаях, когда другие методы лечения оказались неэффективными (внутривенная инфузия 150 мг в течение 10 мин, затем 1 мг/мин в течение 6 ч, затем 0,5 мг/мин; при необходимости длительного лечения в дальнейшем назначают нагрузочную дозу внутрь). Препарат действует длительно; назначение других антиаритмических агентов у больных, получивших амиодарон, может быть опасным.

e) Дигоксин применяют для уменьшения ЧСС при суправентрикулярных тахиаритмиях (внутривенно медленно с интервалами в 1-2 ч до достижения эффекта, желательно не превышать суточной дозы в 0,5 мг; при необходимости в дальнейшем назначается внутрь). Его эффект наступает медленнее, чем у бета-блокаторов.

f) Соли магния показаны при пароксизмах желудочковой тахикардии типа "пируэт", особенно в сочетании с удлиненным интервалом QT (внутривенно болюсно 1-2 г сульфата магния в течение 5 мин; возможно повторное введение).

24 Допамин, добутамин обычно используется при тяжелой сердечной недостаточности, а также при наличии артериальной гипотензии (основой лечения этих осложнений являются восстановление кровотока по сосуду, кровоснабжающему зону инфаркта). Проводится внутривенная инфузия в начальной дозе 2,5-5 мкг/кг/мин, при необходимости дозу увеличивают с интервалами в 5-10 мин; более высокие дозы (вплоть до 20 мкг/кг/мин) следует вводить только при выраженной артериальной гипотензии. В случаях, когда использование допамина оказалась малоэффективным, а также при выраженной артериальной гипотензии необходимо введение норадреналина (внутривенная инфузия с начальной скоростью 0,5-1 мкг/кг/мин, далее при необходимости скорость инфузии увеличивают вплоть до 30 мкг/кг/мин). При недостаточной эффективности возможно комбинированное использование препаратов этой группы. До начала инфузии прессорных аминов следует убедиться в отсутствии гиповолемии (давление заполнения левого желудочка не должно быть ниже 18-24 мм рт. ст.).

25 Используется при выраженной артериальной гипотензии у больных с инфарктом миокарда правого желудочка (например, 200 мл физиологического раствора в течение 10 мин, далее инфузия 1-2 л за несколько часов, в дальнейшем 200 мл в час). Следует также по возможности исключить применение вазодилятаторов (наркотические анальгетики, нитраты, мочегонные, ингибиторы АПФ). В случае недостаточной эффективности этих мероприятий начать инфузию добутамина.

26 Целесообразна при наличии симптомов сердечной недостаточности, артериальной гипоксемии. В наиболее тяжелых случаях может потребоваться искусственная вентиляция легких

27 При АВ-блокале II степени 1 типа, АВ-блокаде III степени с узкими комплексами QRS, сопровождающихся артериальной гипотензией, ишемией миокарда или желудочковыми аритмиями, следует оценить эффективность атропина. В случае его недостаточной эффективности, а также при АВ-блокадах II степени 2 типа или АВ-блокады III степени с широкими комплексами QRS показана электрокардиостимуляция. При появлении блокады проведения по двум ветвям пучка Гиса, особенно сочетающейся с замедлением АВ-проведения, целесообразна профилактическая установка электрода в полость правого желудочка, соединенного с электрокардиостимулятором, работающим в режиме "по требованию".

28 Показана для быстрого устранения суправентрикулярных или желудочковых тахиаритмий, сопровождающихся отеком легких, выраженной артериальной гипотонией, усугублением ишемии миокарда. Может использоваться и в более плановом порядке.

29 Показана у больных с отеком легких, кардиогенным шоком, а также непрекращающейся ишемией миокарда, состояние которых не стабилизируется с помощью медикаментозной терапии. Целесообразна в случаях, когда в ближайшее время есть возможность выполнить реваскуляризацию миокарда и/или устранить дефект внутрисердечной гемодинамики, являющийся причиной гемодинамической нестабильности.

30 Есть свидетельство, что у больных с сахаром диабетом поддержание номогликемии с помощью внутривенной инфузии смеси 5% глюкозы и 80 ЕД инсулина в течение >/=24 ч при начале лечения в первые сутки инфаркта миокарда с последующим 4-х кратным подкожным введением инсулина не менее 3-х мес способно благоприятно повлиять на отдаленный прогноз заболевания.