Новости

Исследование PROSPER: правастатин уменьшает число сердечно-сосудистых событий у пожилых

Применение правастатина связано с достоверным снижением первичной композитной конечной точки на 15%, которая включала коронарные смерти, нефатальные инфаркты миокарда и инсульты. Таков основной результат проспективного исследования по применению правастатина у пожилых пациентов с высоким уровнем риска PROSPER, доложенного на ежегодной сессии Американской ассоциации сердца 2002 г.

При оценке отдельных конечных точек, отмечено снижение коронарной смертности на 24%. Однако различий по числу инсультов, случаев инвалидизации и по сохранности когнитивной функции выявлено не было. Кроме того, в группе вмешательства было достоверно больше случаев раковых опухолей, хотя сами исследователи назвали эту находку «игрой случая».

Основной исследователь профессор James Shepherd (Университет г.Глазго, Шотландия) сказал, что результаты исследования позволяют распространить на пожилых (старше 70 лет) людей стратегию назначения статинов, которая в настоящее время используется у пациентов среднего возраста. Дело в том, что в большинстве предыдущих исследований со статинами, пожилые пациенты не включались, поскольку связь между повышенным уровнем ХсЛПНП и риском осложнений КБС с возрастом заметно ослабевает. Тем не менее, предшествующие исследования дали основание полагать, что применение статинов может снизить риск развития инсульта и у пожилых больных. А некоторые эпидемиологические работы указывали на возможность улучшения когнитивной функции у таких пациентов. Перед исследованием PROSPER ставилась задача изучить в первую очередь эти вопросы.

К приему правастатина по 40 мг один раз в день или плацебо было рандомизировано 5804 мужчины и женщины в возрасте от 70 до 82 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска их развития в анамнезе. Наблюдение продолжалось 3.5 года – меньше, чем в других исследованиях со статинами. Исследователи исходили из того, что пациенты были на последнем десятке жизни и такой короткий период был более адекватным для данной группы больных. Именно поэтому исследователи не ожидали получить снижение смертности, которое наблюдали в работах с более продолжительными сроками терапии статинами. Но оказалось, что именно коронарная смертность оказалась единственным компонентом композитной конечной точки, которая достоверно снизилась на фоне лечения правастатином.

PROSPER: Основные результаты
Конечная точка Плацебо(%) Правастатин (%) Относительный риск p
Коронарная смерть / ИМ / инсульт (первичная конечная точка) 16.2 14.1 0.85 0.014
Коронарная смерть / ИМ 12.2 10.1 0.81 0.006
Инсульт 4.5 4.7 1.03 0.81
Нефатальный ИМ 8.7 7.7 0.86 0.10
Нефатальный инсульт 4.1 4.0 0.98 0.85
Преходящее НМК 3.5 2.7 0.75 0.051
Все сосудистые события 18.0 15.7 0.85 0.012

Причины смертей
Причина Плацебо (%) Правастатин (%) Относительный риск p
КБС 4.2 3.3 0.76 0.043
Инсульт 0.5 0.8 1.57 0.19
Сосудистая 5.4 4.7 0.85 0.16
Несосудистая 5.1 5.6 1.11 0.38
Рак 3.1 4.0 1.28 0.082
Травма/суицид 0.2 0.1 NA NA
Все случаи 10.5 10.3 0.97 0.74

Докладчик подчеркнул, что для предотвращения одной первичной конечной точки необходимо пролечить 48 пациентов. Причем, среди больных с очень высоким риском осложнений, этот показатель снижается до 25. Отсутствие снижения частоты инсультов Shepherd объясняет небольшим сроком наблюдения. В предшествующих исследованиях со статинами снижение числа инсультов наблюдалось через 5 и более лет. По той же причине не было получено влияния на когнитивную функцию, тем более, что при включении большинство пациентов имело нормальный уровень интеллекта. Отсутствие влияния терапии на интеллектуальные способности в PROSPER оказалось аналогично результатам исследования HPS, где применение симвастатина так же не оказало влияния на этот показатель.

Анализ по подгруппам: больший эффект при исходно низком уровне ЛПВП

Анализ по подгруппам показал, что в большинстве случаев (включая разделение по полу, курению, наличию артериальной гипертонии) вне зависимости от исходного уровня Хс ЛПНП применение правастатина было одинаково эффективно. Напротив, была выявлена связь между эффективностью препарата и исходным уровнем Хс ЛПВП: максимальный эффект наблюдался у пациентов с низкими уровнями ХсЛПВП. В ходе дискуссии по исследованию д-р Stephen Fortman (Стэнфордский университет) согласился с д-ром Shepherd в том, что необходимо шире внедрять назначение статинов у пожилых людей, но добавил, что хорошо бы выявлять таких людей в более раннем возрасте. Он еще раз подчеркнул, что в исследовании снижение уровня Хс ЛПНП на 34% приводило к уменьшению числа ИМ всего на 19%, что еще раз подтверждает данные о большей эффективности липидснижающей терапии в более раннем возрасте.

Увеличение случаев рака – игра случая ?

Один из спорных результатов исследования – достоверное увеличение числа раковых заболеваний в группе правастатина на 25%. В абсолютных числах это 199 случаев обнаружения рака в группе плацебо против 245 случаев в группе правастатина. Много лет назад, когда статины только появились на рынке, существовали опасения о вероятности увеличения частоты раковых заболеваний. Дело в том, что к тому времени были доступны данные эпидемиологических исследований об обратной связи между снижением уровнем холестерина и частотой раковых опухолей, особенно у пожилых людей. В дальнейшем, в ходе многоцентровых клинических исследований со статинами эта связь не подтвердилась. Shepherd указал несколько причин, по которым не стоит придавать выявленным данным особого значения. Во-первых, выявленные раковые опухоли имели различное происхождение, без приемущественного поражения какой либо одной ткани или системы. Во-вторых, основное количество выявленных опухолей пришлось на первый год наблюдения. По мнению исследователей это слишком рано для того, чтобы связать этот неблагоприятный эффект с приемом правастатина. В-третьих, на основании встречаемости раковых заболеваний у описываемой возрастной категории, до начала исследования было определено примерное число раковых опухолей по 290 в каждой из групп. Реальное число заболеваний оказалось ниже ожидаемого в обеих группах. Таким образом, можно с уверенностью говорить, что большинство опухолей, выявленных в ходе исследования, уже присутствовали в скрытом виде у пациентов на момент включения, отметил Shepherd. Кроме того, иследователи провели мета-анализ всех исследований со статинами и не выявили какого либо увеличения риска онкологических заболеваний на фоне терапии статинами.

Д-р Fortman согласился с предыдущим докладчиком о случайном характере превышения случаев рака. Тем не менее, он указал на необходимость дальнейшего изучения этой проблемы, в частности проведения метаанализа пожилых пациентов, включенных во все крупные исследования со статинами.

Подводя итог, Shepherd сказал об основном выводе этой работы: снижение коронарной смертности на 24% не дает оснований для того, чтобы не назначать или отменять статины у пожилых больных.