Новости кардиологии - Конгресс Европейского общества кардиологов 2004

Окончательное подтверждение неэффективности антибиотиков для вторичной профилактики у больных коронарной болезнью сердца. Результаты исследований PROVE IT (Gatifloxacin trial) и ACES

Подготовлено Е.В. Покровской

Final Confirmation of Inefficiency of Antibiotics in Secondary Prevention of Coronary Heart Disease. Results of PROVE IT (Gatifloxacin trial) and ACES

Выявление Chlamydia pneumonia в атеросклеротических бляшках в морфологических исследованиях [1], а также обнаружение связи между высокими титрами антител к Chlamydia pneumonia и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний [2] породило во второй половине 90-х годов попытки применения антибиотиков для вторичной профилактики коронарной болезни сердца. Однако до настоящего времени ни в одном большом клиническом исследовании не удалось продемонстрировать эффективность антибиотиков для снижения частоты неблагоприятных ишемических событий у этих больных [3-6].

На конгрессе Европейского Кардиологического Общества в августе-сентябре 2004 года были доложены результаты еще двух недавно завершившихся исследований эффективность антибиотиков у больных коронарной болезнью сердца.

PROVE IT

В исследовании PROVE IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) оценили эффективность антибиотика фторхинолонового ряда гатифлоксацина у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию [7]. Исследование было двойным слепым и проводилось в параллельных группах с рандомизацией 2х2. Больные в первые 10 дней развития острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии были рандомизированы к приему правастатина в дозе 40 мг/сут (n = 2063) или аторвастатина в дозе 80 мг/сут (n = 2099), а также повторно рандомизированы к приему гатифлоксацина (n = 2076) или плацебо (n = 2086). Результаты сравнения двух статинов уже опубликованы [8]. Прием гатифлоксацина или плацебо начинался на 15 день и продолжался в течение 2 лет ежемесячными циклами по 10 дней с перерывом на 20 дней. Наблюдение за больными продолжалось минимум 18 месяцев, в среднем - 24 месяца. Первичной конечной точкой в исследовании была суммарная частота случаев смерти от всех причин, повторных инфарктов миокарда, документированной повторной нестабильной стенокардии, потребовавшей госпитализации, инсультов и процедур реваскуляризации начиная с 30 дня после острого события.

Из сопутствующего лечения 93% больных получали аспирин, 85% бета блокаторы и 69% ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Чрескожная коронарная ангиопластика была выполнена 69% больных. Средняя длительность приема исследуемого препарата составила 1,6 года в группе антибиотика и 1,7 года в группе плацебо. Существенных различий между группами по частоте развития неблагоприятных событий, составивших первичную конечную точку, не было (23,7% в группе гатифлоксацина и 25,1 % в группе плацебо, отношение шансов 0,95, р=0,41). Также не было различий по частоте суммарно смертей и инфарктов миокарда (8,9% в сравнении с 9,3%, отношение шансов 0,93, р=0,76) или отдельно по частоте смертей (3,1% в сравнении с 2,4%, р= ns) и инфарктов (6,6% в сравнении с 7,4 %, р= ns).

Преимуществ антибиотика не было выявлено ни в одной из выделенных подгрупп больных, в том числе и у больных с уровнем С реактивного белка, превышавшем медиану. Интересно, что уровень С реактивного белка был одинаковым в обеих группах как на 4 месяц (1,7 мг/дл в каждой группе, р= ns), так и в конце исследования (1,8 мг/дл в каждой группе, р= ns). Также интересно отметить, что лечение антибиотиком не повлияло ни на уровень антител к Chlamydia pneumonia, ни на содержание ДНК Chlamydia pneumonia в лейкоцитах больных.

Из побочных эффектов в группе гатифлоксацина чаще отмечалась диарея (5% в сравнении с 3% в группе плацебо, р=0,01), кроме того, наблюдалась тенденция к более частому выявлению «нового» диабета (4,7% в сравнении с 3,4% в группе плацебо, р=0,08). Число инфекций верхних дыхательных путей было меньшим в группе гатифлоксацина (10,9% в сравнении с 14,8% в группе плацебо, р < 0,001), что, очевидно, указывает на активность препарата в отношении патогенных микроорганизмов.

Таким образом, очередная попытка проведения вторичной профилактики с помощью антибиотика (гатифлоксацина) у больных с недавним обострением коронарной болезни сердца не привела к уменьшению частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в сравнении с плацебо [7].

ACES

В исследовании ACES (Azitromycin and Coronary Events Study in patients with stable coronary disease) сравнили лечение азитромицином в дозе 600 мг один раз в неделю в течение года с плацебо у 4012 больных стабильной коронарной болезнью сердца [9]. Длительность наблюдения за больными составила 4 года. Первичной конечной точкой в исследовании была суммарная частота случаев смерти от сердечно-сосудистых причин, не смертельных инфарктов миокарда, реваскуляризаций и повторных госпитализаций с нестабильной стенокардией.

Из включенных в исследование больных 56% в прошлом перенесли инфаркт миокарда, у 89% была выполнена реваскуляризация сердца. За 4 года наблюдения различий между группами больных по частоте неблагоприятных ишемических событий, составивших первичную конечную точку, не было (22,4% в группе плацебо и 22,3% в группе азитромицина, отношение шансов 1.0; 95% доверительный интервал от –13 до + 13). Не было также различий между группами по частоте отдельно случаев смерти от сердечно-сосудистых событий, инфарктов миокарда, инсультов, эндартерэктомий сонных артерий, случаев смерти от любых причин. Следует особо отметить, что преимуществ антибиотика в сравнении с плацебо не было выявлено и в подгруппе больных с повышенными титрами антител к Chlamydia pneumonia.

J.T.Grayston (Сиэтл, США), представивший на конгрессе результаты исследования ACES, отметил, что «трудно было получить более нулевой результат», однако подчеркнул, что клинические исследования эффективности антибиотиков во вторичной профилактике коронарной болезни сердца были начаты при отсутствии понимания роли Chlamydia pneumonia в развитии данного заболевания [9]. Grayston также отметил, что ученым неизвестны доза и длительность приема антибиотика, необходимые для элиминации хламидии из атеросклеротических бляшек.

C.P.Cannon, главный исследователь в программе PROVE IT-TIMI 22, заявил, что исследования PROVE IT и ACES станут «последним словом» в попытках применения антибиотиков для вторичной профилактики коронарной болезни сердца. C.P.Cannon, как и J.T.Graytson, отметил, что отрицательные результаты данных исследований не исключают роли Chlamydia pneumonia в атерогенезе, так как инфекция может иметь значение на более ранних этапах, на начальных стадиях формирования бляшки, когда еще отсутствуют клинические проявления болезни [9].

Литература и другие источники.
  1. Muhlestein JB, Hammond EH, Carlquist JF, et al. Increased incidence of Chlamydia species within the coronary arteries of patients with symptomatic atherosclerotic versus other forms of cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 27:1555-1561,1996.
  2. Danesh J., Collins R., Peto R.. Chronic infections and coronary heart disease: Isthere a link? Lancet 350:430-436,1997.
  3. Cercek B, Shah PK, Noc M, et al. Effect of short-term treatment with azithromycin on recurrent ischaemic events in patients with acute coronary syndrome in the Azythromycin in Acute Coronary Syndrome (AZACS) trial: a randomized controlled trial. Lancet 361:809-813, 2003.
  4. Muhlestein J.B., Anderson J.L., Carlquist J.F., et al. Randomized secondary prevention trial of azithromycin in patients with coronary artery disease. Primary clinical results of the ACADEMIC study. Circulation 102:1755-1760, 2000.
  5. Zahn R., et al. Antibiotic therapy in patients after acute myocardial infarction. The XXIV Congress of the European Society of Cardiology, Berlin, Germany, 2002.
  6. O’ Connor C.M., Dunne M.W., Pfeffer M.A., et al. Azithromycin for the secondary prevention of coronary heart disease events. JAMA 290: 1459-66, 2003.
  7. Murphy S.A., Gibson C.M. Pravastatin or atorvastatin evaluation and infection therapy – Presented at ESC Congress 2001 (PROVE IT-TIMI 22 (Gatifloxacin trial)). www. Cardiosource.com
  8. Cannon C.P., Braunwald E., McCabe C.H., Rader D.J., Rouleau J. L., Belder R., Joyal S.V., Hill K.A., Pfeffer M.A., Skene A.M., for the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy - Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Comparison of Intensive and Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes. N Eng J Med 2004; 350.
  9. PROVE IT-TIMI 22, ACES: New trial results a blow to the infection hypothesis in CVD. www.heart.org






Дата обновления: 13/09/04