Труды РЦА

Нестабильная стенокардия: сравнительное изучение прогностической значимости сердечного тропонина I и белка, связывающего жирные кислоты

И.Р. ТРИФОНОВ, А.Г. KATPУXA, И.С. ЯВЕЛОВ, О.В. АВЕРКОВ, Н.А. ВАУЛИН, Н.А. ГРАЦИАНСКИЙ

Unstable Angina: Comparison of Prognostic Values of Cardiac Fatty Acid Binding protein and Troponin I.

I.R.TRIFONOV, A.H.KATRUKHA, I.S.YAVELOV, O.V.AVERKOV, N.A.VAULIN, N.A.GRATSIANSKY

Центр атеросклероза НИИ физико-химической медицины Минздрава Российской Федерации, Москва, Московский НИИ медицинской экологии
*119828 Москва, Малая Пироговская, la (Institute Physical-Chemical Medicine, Laboratory of Clinical Cardiology, Malaya Pirogovskaya, la, 119828 Moscow, Russia).

Недавно в качестве раннего маркера некроза миокарда предложен сердечный белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК). Цель исследования — сравнить прогностическое значение определения БСЖК и сердечного тропонина (сТнI) у больных с острым коронарным синдромом без подъемов сегмента 57". У 59 пациентов, поступивших в пределах 24 ч с момента начала боли (медиана 4,0 ч) уровень БСЖК и сердечного тропонима (сТнI) определялся при поступлении, а также через 6, 12 и 24 ч после начала последнего приступа стенокардии. У 50 из них была нестабильная стенокардия, у 9 — инфаркт миокарда без зубца Q, подтвержденный серийным определением уровня креатинфосфокиназы. Осложнения заболевания (крупноочаговый инфаркт миокарда или приступы стенокардии в покое продолжительностью более 10 мин) учитывались за время пребывания пациентов в стационаре и отмечены у 20 больных (крупноочаговый инфаркт у 2, затяжные приступы у 18). Медианы уровней БСЖК при поступлении составили у больных с осложненным и неосложненным течением заболевания 26,4 и 7,2 нг/мл (р=0,001), через 6 ч после начала боли медианы составили 31,4 и 5,8 нг/мл (р=0,007) соответственно. Медианы уровней сТнI у больных с осложненным и неосложненным течением заболевания достоверно не различались. В целом, повышенный уровень БСЖК (больше 6 нг/мл) отмечен у большинства больных (42 или 72%), в то время как повышенный уровень сТнI (больше 0,4 нг/мл) был у 16 (27%). Повышенный уровень БСЖК при поступлении определялся у 19 пациентов (95%) с осложнениями и у 23 (29%) пациентов без осложнений (р=0,009), через 6 ч после начала боли — У 12 (100%) больных в группе с осложненным течением и у 11 (50%) в группе с неосложненным течением заболевания (р=0,009) соответственно. По количеству больных с повышенным сТнI группы достоверно не различались. При многофакторном регрессионном анализе с использованием пошагового подхода независимыми предикторами возникновения осложнений в период госпитализации явились: возраст (р=0,003), наличие инфаркта миокарда в анамнезе (р=0,03) и содержание БСЖК в сыворотке крови при поступлении в стационар (р=0,007). Чувствительность, специфичность, предсказуюшая ценность положительного и отрицательного результатов для повышенных уровней БСЖК при поступлении в стационар составили 95, 41, 45 и 94% соответственно. Таким образом, при оценке риска осложнений, связанных с возобновлением ишемии миокарда в период госпитализации у больных с НС, раннее определение концентрации сердечной фракции БСЖК по предсказуюшей способности превосходит определение концентрации сТнI.

Ключевые слова: белок, связывающий жирные кислоты; сердечный тропонин I; нестабильная стенокардия; прогноз.

Cardiac fatty acid binding protein (FABP) was proposed as an early marker of myocardial damage. The aim of this study was to compare prognostic value of FABP with that of such established predictor as cardiac troponin I (TnI) in patients with acute coronary syndrome without ST segment elevation. Serum FABP and TnI levels were measured (HyTest, Finland) in 59 patients (50 with unstable angina, 9 with non-Q-myocardial infarction) admitted within 24 hours (median 5,3) after onset of pain at admission and in 24 h (in all) and in 6, 12 h (in some patients) from index attack of angina. Ischemic events (Q wave infarction or chest pain at rest lasting more than 10 min) were registered during period of hospitalization (17,4±7,1 days). Ischemic events occurred in 20 patients (myocardial infarction in 2 and attacks of angina at rest in 18). Median FABP levels were 26,4 and 7,2 (p<0,001) at admission, 5,8 and 31,4 ng/ml (p=0,007) in 6 h after onset of pain in patients with and without events, respectively. There were no significant differences between patients with and without ischemic events in TnI I levels. Overall elevated FABP (>6 ng/ml) was found in 42 (71%) while elevated Tnl level (>0,4 ng/ml) — in 16 patients (27%). At admission FABP level exceeded 6 ng/ml in 19 (95%) and 23 (59%) (p=0,009), in 6 hours after onset of pain — in 12 (100%) and 11 (50%) (p=0,009) patients with and without ischemic events respectively. Proportions of patients with elevated TnI level was similar among patients with and without ischemic events. At multivariate logistic regression analysis age (p=0,003), history of myocardial infarction (p=0,04) and FABP level at admission (p=0,02) were independently associated with ischemic events during hospital ization. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive power for FABP at admission were 95%, 41%, 45% and 94%, respectively. Thus in a group of patients with unstable coronary artery disease with relatively short interval from index angina attack to blood sampling level of FABP was often elevated and this level turned out to be better related to in-hospital ischemic events than the level of troponin I.

Key words: angina, unstable; troponin I; fatty acid binding protein; prognosis.

Одно из ведущих мест в диагностике инфаркта миокарда (ИМ) занимают биохимические маркеры некроза кардиомиоцитов [I]. В связи с недостатками обычно применяемых и хорошо изученных маркеров усилия ученых были направлены на создание более чувствительных и специфичных диагностикумов. В настоящее время широкое распространение получило использование антител к сердечным тропонинам I и T (сТнIи сТнT). Из-за высокой чувствительности и специфичности определение содержания сердечных тропонинов в крови становится "золотым стандартом" в биохимической диагностике ИМ [2]. При изучении больших групп больных с нестабильной стенокардией (НС) продемонстрировано, что повышенный уровень сердечных тропонинов позволяет с высокой точностью предсказать неблагоприятное течение заболевания [1, 2, б].

К недостаткам сердечных тропонинов можно отнести сравнительно позднее увеличение их содержания в крови. Так, при ИМ эти показатели достигают диагностически значимого уровня только к 4—6-му часу после возникновения боли [I], в то время как решение о выборе метода лечения при обострениях ИБС необходимо принять уже в ранние сроки заболевания.

В последние годы в качестве маркера некроза миокарда была предложена сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты (Fatty-acid-binding protein; БСЖК) [З]. Этот небольшой (15 килодальтон) белок в большом количестве представлен в кардиомиоцитах и играет важную роль в обмене липидов. В отличие от других маркеров он в большом количестве содержится в цитоплазме, чем объясняется его более раннее появление в сыворотке крови больных с некрозом миокарда (примерно через 2—3 ч после начала боли) [З]. Данных о прогностическом значении повышенного уровня БСЖК при обострениях ИБС нет.

Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение прогностической значимости определения БСЖК и сТнI у больных с НС.

Материал и методы

Критерии включения в исследование и исключения из него. В исследование включались больные, госпитализированные в блок интенсивной терапии в пределах 24 ч после развития приступа стенокардии. Необходимым было наличие затяжного приступа (более 20 мин) в отсутствие на ЭКГ признаков острого крупно-очагового ИМ или утяжеления течения ИБС (возникновение приступов в покое и/или быстрое снижение толерантности к физической нагрузке) в предшествующий 1 мес в сочетании с изменениями на ЭКГ вне боли (снижение сегментов ST и/или инверсия зубцов Т в двух и более смежных отведениях).

К критериям исключения из исследования относили крупноочаговый ИМ, перенесенный в ближайшие 3 мес, тяжелые сопутствующие заболевания (нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, злокачественные новообразования). Для исключения случаев "вторичной" НС [4] в исследование не включали также больных с сердечной недостаточностью, требующей назначения мочегонных препаратов, наличием пароксизма аритмии или атриовентрикулярной блокады II—III степени, уровнем гемоглобина менее 90 г/л, выраженной гипертермией (температура тела более 38°С), выраженной артериальной гипертензией (систолическое АД более 180 мм рт.ст., диастолическое АД более 110 мм рт.ст.).

Ход проведения исследования. Исследование проведено на базе Городской клинической больницы № 29 Москвы с 13.05.97 по 05.03.98 г. Тактика ведения больных определялась лечащим врачом в соответствии с практикой, принятой в лечебном учреждении. Широко применялись аспирин, внутривенная инфузия гепарина и бета-блокаторы. При наличии показаний назначались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и средства симптоматического лечения, включая нитраты.

Взятие крови осуществлялось из вены локтевого сгиба с помощью системы "Vacutainer" (фирма "Beckton-Dickinson") при поступлении больного в стационар и далее через 6, 12 и 24 ч с момента возникновения последнего болевого приступа. Образцы крови инкубировались 5 мин при комнатной температуре, центрифугировались в течение 10 мин при 800 g и сохранялись при температуре —70°С. Определение концентрации маркеров некроза миокарда проводилось при помощи диагностикумов фирмы "Hytest" (Финляндия) с использованием одноступенчатой "сэндвич"-иммунофлуорометрии и флуорометра 1234 DELFIA [5]. Значения концентраций сТнI более 0,4 нг/мл и БСЖК более 6 нг/мл рассматривали как повышенные.

Наблюдение за больными осуществлялось во время пребывания их в стационаре (в среднем 17,4±7,0 дня). Учитывались летальные исходы, развитие крупноочагового ИМ, а также возникновение приступов стенокардии в покое продолжительностью более 10 мин.

Статистическая обработка данньк проводилась с помощью пакета программ STATISTICA 6,0. Поскольку распределение большинства непрерывных величин отличалось от нормального и при помощи логарифмирования привести его к нормальному не удалось, для сравнения групп был использован непараметрический ранговый критерий Манна—Уитни. Сравнение непрерывных величин с нормальным распределением проводилось при помощи t-теста. Дискретные величины сравнивались с использованием критерия кси-квадрат с коррекцией на непрерывность по Йетсу. Многофакторный анализ выполнялся методом логистической регрессии с использованием пошагового подхода. Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего p<0,05.

Кроме того, вычислялись следующие показатели:

  • чувствительность — доля больных с повышенной концентрацией маркера в сыворотке крови среди имевших осложнения;
  • специфичность — доля больных с низким содержанием маркера в сыворотке крови средине имевших осложнений;
  • предсказующая ценность положительного результата — доля больных с осложнениями среди имевших повышенную концентрацию маркера в сыворотке крови;
  • предсказующая ценность отрицательного результата — доля больных, не имевших осложнений, в случаях с низким содержанием маркера в сыворотке крови.

Результаты исследования

Характеристика больных, включенных в исследование. За время проведения исследования в блок интенсивной терапии поступили 252 больных с диагнозом НС. Не соответствовали критериям включения в исследование или имели критерии исключения из него 193 пациента, по техническим причинам не были включены 39 человек.

В исследование вошли 59 пациентов. Их характеристика представлена в табл.1.

Таблица 1. Характеристика больных, включенных в исследование

Показатель Все больные (n=59) Больные без осложнений (n=39) Больные с осложнениями (n=20) p
Мужчины 35 (59,3) 23 (59) 12 (60) 1,0
Средний возраст, годы 62,0 59,8 66,2 0,008

В анамнезе:

  стенокардия 35 (59,3) 20 (51,3) 15 (75) 0,1
  артериальная гипертензия 34 (57,6) 19 (48,7) 15 (75) 0,1
  сахарный диабет 8 (13,6) 5 (12,8) 3 (15,0) 1,0
  курение 14 (23,7) 8 (20,5) 6 (30) 0,6
  ИМ 18 (30,5) 8 (20,5) 10 (50) 0,04
Характеристика настоящего ухудшения:
  время от начала боли до поступления в стационар, ч* 4,0 4,0 3,0 0,8
  наличие на ЭКГ депрессий сегмента ST более 0,5 мм 30 (50,8) 17 (43,6) 13 (65) 0,2
  инфузия гепарина в блоке интенсивной терапии 48 (81,4) 32 (82,1) 16 (80) 1,0

Примечание. Указано число больных, в скобках — процент от их количества в группе;
* — указана медиана.

Средний возраст больных составил 62 года (от 41 до 81 года), 35 (59,3%) были мужчинами. Сахарный диабет в анамнезе имели 8 (13,6%) человек, стенокардию напряжения — 35 (59,3%), артериальную гипертензию — 34 (57,6%), ИМ — 18 (30,5%), 14 (23,7%) пациентов курили.

Медиана времени после начала болевого приступа до первого взятия крови составляла 4 ч (от 1 до 22 ч). Снижение сегмента ST на ЭКТ при поступлении отмечено в 50,8% случаев. После госпитализации аспирин и бета-блокаторы получали все больные, инфузия гепарина проводилась в большинстве случаев — 81,4%.

За время наблюдения крупноочаговый ИМ развился у 2 пациентов, приступы загрудинной давящей боли в покое продолжительностью более 10 мин отмечены у 18. На основании наличия или отсутствия перечисленных выше событий все больные были разделены на 2 группы: на тех, у кого наблюдались осложнения, связанные с возобновлением ишемии миокарда (n=20), и тех, у кого таких осложнений не было (n=39).

Сравнение больных с осложненным и неосложненным течением заболевания (см. табл.1). Больные с осложненным течением заболевания были несколько старше, чаще имели в анамнезе — ИМ стенокардию напряжения и артериальную гипертензию. Они чаще курили и чаще страдали сахарным диабетом. Вместе с тем статистической значимости различия достигали только для двух показателей: больные с осложнениями чаще имели ИМ в анамнезе и были достоверно старше.

В табл.2 и 3 (на рис. 1 и 2) представлены результаты сравнения значений сТнI и БСЖК в группах с осложненным и неосложненным течением заболевания при поступлении, через 6, 12 и 24 ч после начала боли. Концентрация сТнI была несколько выше в группе больных с осложнениями, однако ни на одном из этапов это различие не являлось достоверным. Вместе с тем концентрация БСЖК была достоверно выше у больных с осложнениями как при поступлении, так и через 6, 12 и 24 ч после начала боли.

Рис.1. Содержание сТнI в сыворотке крови больных с НС.

Содержание сТнI в сыворотке крови больных с НС

Таблица З. Содержание сТнI (в нг/мл) в сыворотке крови больных, включенных в исследование
Время от начала болевого приступа Осложнения отсутствуют Осложнения имеются p
При поступлении n=39 0,14 (0,05-0,40) n=20 0,18 (0,07-0,44) 0,7
n=22 0,12 (0,03-0,66) n=12 0,56 (0,18-3,0) 0,09
12ч n=36 0,4 (0,22-0,79) n=17 0,61 (0,12-1,04) 0,59
24ч n=36 0,28 (0,09-0,65) n=20 (0,19-0,90) 0,14
Примечание. Указаны медианы, в скобках - 25-й и 75-й перцентили.


Рис.2. Содержание БСЖК в сыворотке крови больных с НС.

Содержание БСЖК в сыворотке крови больных с НС

Таблица 2. Содержание БСЖК (в нг/мл) в сыворотке крови больных, включенных в исследование

Время от начала болевого приступа Осложнения отсутствуют Осложнения имеются p
При поступлении n=39 7,2 (1,5-23,1) n=20 26,4 (11,2-52,0) 0,001
n=22 5,8 (1,6-18,3) n=12 31,4 (13,7-60,6) 0,007
12ч n=36 7,8 (3,7-11,2) n=17 11,3 (7,2-52,6) 0,036
24 ч n=36 4,9 (1,6-10,8) n=20 10,4 (6,2-21,9) 0,028
Примечание. Указаны медианы, в скобках - 25-й и 75-й перцентили.


Результаты сравнения групп по числу пациентов с повышенными уровнями сТнI и БСЖК представлены в табл. 4 и 5 (на рис. 3 и 4). Доля больных с повышенными значениями БСЖК в группе с осложнениями при поступлении в стационар и через 6 ч после начала боли была достоверно больше в обоих случаях (р=0,009).

Рис.3. Доля больных с повышенным содержанием сТнI в сыворотке крови (более 0,4 нг/мл).

Таблица 5. Количество больных с повышенным (более 0,4 нг/мл) содержанием в сыворотке крови сТнI
Время от начала болевого приступа Осложнения отсутствуют Осложнения имеются Р
При поступлении n=39 10 (25,6) n=20 6 (30) 0,9
n=22 9 (40,9) n=12 7 (58,3) 0,54
12ч n=36 18 (50) n=17 10 (58,8) 0,76
24ч n=36 16 (41,0) n=20 11 (55,5) 0,4

Примечание. Указано число больных, в скобках — процент от их количества в группе.



Рис.4. Доля больных с повышенным содержанием БСЖК в сыворотке крови (более 6 нг/мл).

Таблица 4. Количество больных с повышенным (более 6 нг/мл) содержанием в сыворотке крови сердечного БСЖК

Время от начала болевого приступа Осложнения отсутствуют Осложнения имеются Р
При поступлении n=39 23 (58,9) n=20 19 (95) 0,009
n=22 11 (50,0) n=12 12 (100) 0,009
12ч n=36 20 (55,6) л=17 14 (82,3) 0,1
24ч n=36 21 (54,5) n=20 18 (80,8) 0,07

Примечание. Указано число больных, в скобках — процент от их количества в группе.


В многофакторный регрессионный анализ были включены данные анамнеза, пол, возраст, наличие изменений на ЭКГ при поступлении, использование гепарина, концентрация сТнI и БСЖК в сыворотке крови при поступлении в стационар и через 24 ч после появления боли. Независимыми предикторами возникновения осложнений, связанных с возобновлением ишемии миокарда, оказались наличие ИМ в анамнезе (p=0,03), возраст (p=0,00З) и повышенное содержание БСЖК в сыворотке крови при поступлении больных в стационар (p=0,007).

Чувствительность, специфичность, предсказующая ценность положительного и отрицательного результатов для повышенных уровней БСЖК (более 6 нг/мл) при поступлении в стационар составили 95, 41, 45 и 94% соответственно.

Обсуждение

При НС связь повышенного содержания в крови сердечных тропонинов с неблагоприятным течением заболевания достаточно хорошо установлена [2, 10]. Полагают, что их появление в кровотоке может быть связано с наличием осложненной атеросклеротической бляшки и свидетельствует об активно идущих процессах тромбообразования на ее поверхности [2]. Образующиеся при этом тромбоцитарные агрегаты способны мигрировать по коронарной артерии, вызывая эмболизацию микроциркуляторного русла и гибель некоторой части кардиомиоцитов (M.J. Davies, выступление на XX конгрессе Европейского кардиологического общества; Вена, 1998 г.). Не исключено, что более "агрессивные" методы антитромботического лечения (сочетание аспирина с низкомолекулярными гепаринами или ингибиторами тромбоцитарных гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов) особенно эффективны именно у больных с повышенным уровнем высокочувствительных и специфичных маркеров некроза миокарда в крови [6, 7]. При НС лечение, способное повлиять на течение заболевания, следует начинать как можно раньше, когда вероятность неблагоприятного исхода наиболее велика, поэтому быстрое определение риска у подобных больных является важной клинической задачей. С этой точки зрения, БСЖК кажется предпочтительнее, чем сТнI.

Вместе с тем о роли определения БСЖК при обострениях ИБС известно очень мало. Опубликованы результаты исследования диагностического значения уровня БСЖК в сыворотке крови у 134 больных с подозрением на крупноочаговый ИМ [8] в пределах 6 ч после начала болевого приступа. Показано, что по чувствительности и специфичности в отношении некроза миокарда БСЖК близок к фракции MB КФК, а по чувствительности несколько превосходит ее. Данных о связи повышенного уровня БСЖК с прогнозом у больных с НС пока нет.

В настоящем сравнительном исследовании в качестве эталона предиктора неблагоприятного исхода у больных с НС был использован уровень сТнI, предсказующая способность которого подтверждена во многих исследованиях [2, 6, 7, 9, 10]. В качестве повышенньк значений для сТнI был взят уровень, продемонстрировавший диагностическую и прогностическую значимость в предшествующих исследованиях, для БСЖК — данные разработчика, подученные в результате обследования здоровых добровольцев.

У изученного контингента больных предиктором возникновения осложнений, связанных с возобновлением ишемии миокарда, оказался повышенный уровень БСЖК, а не сТнI. К причинам получения такого результата можно отнести следующие.

  1. Прогностическая значимость сТнIпри нестабильной стенокардии и ИМ без зубца Q продемонстрирована не во всех исследованиях. Так, у 1331 больного, включенного в исследование TIMI 3В, уровень сТнI не являлся предиктором смерти в ближайшие 6 нед [11]. N. Curzen и соавт. [12] у 57 больных, госпитализированных с длительным ангинозным приступом без признаков ИМ, также не БЬ!ЯВИЛИ связи между повышением уровня сТнI и наличием преходящей ишемии миокарда, оцененной по результатам длительного мониторирования степени смещения сегмента ST.
  2. В качестве конечных точек учитывалась сумма случаев возникновения крупноочагового ИМ и затяжных приступов стенокардии в покое (при этом основную массу осложнений составило именно последнее событие). Возможно, уровень БСЖК теснее связан именно с реактивацией заболевания, не приведшей к более тяжелым неблагоприятным исходам (смерть, крупноочаговый ИМ). Возможно, что оптимальным является определение сТнIв более поздние сроки после возникновения эпизода ишемии миокарда [I].
  3. Малое число изученных больных (n=59) и короткое время наблюдения (период госпитализации).
  4. Для определения уровней БСЖК и сТнI использовались экспериментальные диагностикумы.

Кроме того, не исключено, что сТнI как белок, имеющий более сложную, чем БСЖК, структуру и больший молекулярный вес, значительнее изменяет свою структуру при замораживании.

Причиной того, что группы различаются по количеству БСЖК-позитивных больных только при поступлении в стационар и через 6 ч после начала боли, может явиться быстрое уменьшение концентрации этого маркера в крови. Так, при крупноочаговом ИМ уровень БСЖК значительно снижается уже через 12 ч после начала боли, а через 24 ч уже не превышает нормальных значений [З]. У больных с НС объем повреждения миокарда значительно меньше, количество БСЖК, попадающего в кровь, небольшое, поэтому он может значительно быстрее исчезать из кровотока. На основании представленного исследования можно предположить, что для оценки прогноза при НС концентрация БСЖК должна быть определена достаточно рано (через 4—6 ч после возникновения ангинозного приступа), а оценка его содержания в сыворотке крови позднее 24 ч от начала боли бесполезна.

Заключение

Таким образом, при оценке риска осложнений, связанных с возобновлением ишемии миокарда в период госпитализации у больных с НС, раннее определение концентрации сердечной фракции БСЖК по предсказующей способности превосходит определение концентрации сТнI.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wu A., Apple F.S., Gibler B. et al. Use of Cardiac Markers in Coronary Artery Disease. 1998 NACB SOLP Recommendations. American Association for Clinical Chemistry 1998 National Meeting. Chicago IL.

2. Coudrey L. The Troponins. Arch Int Med 1998:158:1173-1180.

3. Glatz J., Kleine A. H., Van Nieuwenhoven F.A. et al. Fatty-acid-binding protein as a plasma marker for the estimation ofmyocardial infarct size in humans. Eur Heart J 1994;71:135-140.

4. Braunwald E. Unstable Angina. A Classification. Circulation 1989;80:410-414.

5. Katrukha A., Bere^nikova A., Filatov V. et al. Degradation of cardiac troponin I implication for relable immunodetection. Clin Chem 1998:44:12:2433-2440.

6. Ronner E., Dykin Y., Van Den Brand M.J.B.M. et al Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists. An asset for treatment of unstable coronary syndromes and coronary intervention. Eur Heart J 1998:19:1608—1616.

7. Lindahl В., Venge P., Wallentin L The FRISC experience with troponin T. Eur Heart J 1998;19:Suppl N:N51-N5S.

8. Ischii J., Naruse H., WangJ.-H. et al. Heart fatty-acid-binding protein vs. CK-MB isoform in early detection of acute myocardial infarction. J Am Coil Cardiol 1997;29:Abstract:Suppl:451A.

9. Stabs P. The cardiac troponins: uses in routine clinical practice. Experience fiom GUSTO and other clinical trials. Eur Heart J 1998;19:Suppl N:N59-N63.

10. Holmvang I., Luscher M., Clemensen P. et al. Very early risk stratification using combined ECG and biochemical assessment in patients with unstable coronary artery disease (A thrombin inhibition in myocardial ischemia (TRIM) substudy). Circulation 1998:98:2004-2009.

11. Fung A., Gaward Y., Thompson C.R. et al. The prognostic value of cardiac myozin light chains in acute ischemic syndroms-results from TIMI 3B. J Am Coil Cardiol 1997:29:Abstract:Suppl:891-895.

12. Curzen N., Patel D., Kemp M. et al. Can C-reactive protein or troponin T and I predict outcome in patients with inractable unstable angina? Congress of the European Society of Cardiology, 19-th. Eur Heart J 1997;18:Abstract:Suppl:241-1384.

Журнал Кардиология. Издательство Медиасфера.        Поступила 19.05.99