Труды РЦА

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST:
Белок, связывающий жирные кислоты, и сердечный тропонин I у больных, подвергшихся тромболитической терапии

И.Р. ТРИФОНОВ, А.Г. KATPУXA, И.С. ЯВЕЛОВ, О.В. АВЕРКОВ, Б.В. КУЗНЕЦОВ, Н.А. ВАУЛИН, Н.А. ГРАЦИАНСКИЙ

Heart Fatty Acid Binding Protein, Cardiac Troponin 7 and Creatine Kinase in Patients With Acute Coronary Syndrome With ST-Segment Elevations Subjected to Thrombolytic Therapy

I.R. TRIFONOV, A.G. KATRUKHA, I.S. YAVELOV, O.V. AVERKOV, B.V. KUZNETSOV, N.A. VAULIN, N.A. GRATSIANSKY*

Центр атеросклероза НИИ физико-химической медицины Минздрава Российской Федерации, Институт медицинской экологии, Городская клиническая больница № 29, Москва
119828 Москва, Малая Пироговская, la (Institute Physical-Chemical Medicine, Laboratory of Clinical Cardiology, Malaya Pirogovskaya, la, 119828 Moscow, Russia).

Недавно в качестве раннего маркера некроза миокарда была предложена сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты (БОКК). В исследовании проводилось сравнение диагностического значения серийного определения малоизученного БОКК и хорошо изученных сердечного тропонина I (сТнI) и обшей креатинфосфокиназы (КФК) у больных с острым коронарным синдромом с подъемами сегмента ST на ЭКГ, подвергшихся тромболитической терапии (ТЛТ). Изучались также связь указанных маркеров с наличием неинвазивного признака реперфузии миокарда — быстрого (через 60 и 90 мин после начала ТЛТ) снижения сегмента ST на 50% и более от исходного и их связь с исходами заболевания на протяжении 18 мес наблюдения. V 57 больных с затяжным приступом боли за грудиной в предшествующие 6ч и подъемами сегмента ST на ЭКГ, подвергшихся ТЛТ тканевыми активаторами плазминогена, определялись уровни БОКК, сТнI и КФК в сыворотке крови при поступлении в стационар (среднее время после начала боли 3,1 ±1,3 ч), а также через 6, 12, 18, 24 и 48 ч после начала ТЛТ. Диагностически значимым повышением считались концентрации БОКК более 12 нг/мл, сТнI более 1,2 нг/мл и КФК более 400 ЕЛ/л. Снижение сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного через 60 мин после начала ТЛТ произошло у 47,4% больных, через 90 мин — у 73,7%. За первые 30 дней наблюдения учитывались случаи сердечно-сосудистой смерти (л=1), рецидивов инфаркта (п=4) и затяжных (более 10 мин) приступов стенокардии покоя (л=26), за 18 мес наблюдения — случаи сердечно-сосудистой смерти (л=6). При поступлении доля больных с диагностически значимым повышением уровня БСЖК была достоверно больше, чем доля больных с диагностическим повышением уровней сТнI и особенно КФК (87,4% против 28,1 и 13,3% соответственно; р<0,0001). Через 6ч после начала ТЛТ эта тенденция сохранялась (91,2% против 84,4 и 70,2% соответственно; при сравнении с сТнI р=0,27, при сравнении с КФК р=0,01). У 7 больных без диагностического повышения концентрации КФК был диагностически значимо повышен уровень БОКК. Среди больных без быстрого (через 60 мин после начала ТЛТ) уменьшения степени смешения сегмента ST на 50% и более было больше лиц с высоким уровнем сТнI (выше 81,4 нг/мл) и КФК (выше 3131 ЕЛ/л) при их определении через 12ч после начала введения тромболитического препарата (40,0% против 11,1%; р=0,03 для сТнI и 46,7% против 14,8%, р=0,02 для КФК). Для БСЖК такой закономерности не было отмечено. Других статистически значимых различий по уровню изученных маркеров некроза миокарда, степени их прироста через 6 ч после начала ТЛТ и максимальному уровню при серийном определении не было выявлено. Таким образом, у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, подвергшихся ТЛТ, происходит более раннее повышение содержания в крови БОКК в сравнении с сТнI и особенно с обшей КФК. Диагностически значимое повышение концентрации БСЖК в отличие от сТнI и КФК в первые часы после начала заболевания отмечено у большинства обследованных больных. Содержание БСЖК в сыворотке крови при серийном определении с интервалами 6 ч не было связано с быстрым уменьшением подъемов сегмента ST на ЭКГ и неблагоприятным прогнозом заболевания. Среди больных без быстрого (в первые 60 мин после начала ТЛТ) снижения сегмента ST к 12-му часу после начала лечения чаше выявлялись высокие значения сТнI и обшей КФК.

Ключевые слова: белок, связывающий жирные кислоты, сердечный тропонин I, инфаркт миокарда, прогноз, тромболитическая терапия.

Aim. To compare the diagnostic and prognostic values of a novel marker of myocardial injury heart fatty acid binding protein (FABP), cardiac troponin I (cTn-l) and creatine kinase (CK) in patients with acute coronary syndrome with ST-segment elevations. Methods. Blood serum levels of FABP, cTn-l and CK were determined at admission (in 3,1±1,3 hours after onset of pain) and in 6, 12, 18, 24 and 48 hours after initiation of thrombolytic therapy in 57 patients with clinically suspected myocardial infarction and ST-segment elevations. Concentrations of FABP, cTn-I and CK above 12 g/ml, 1,2 g/ml and 400 U/l, respectively, were considered as diagnostically meaningful elevations. During 30 days the following events occurred: 1 death, 4 recurrent myocardial infarctions (MI) and 26 attacks of prolonged (>10 min) angina at rest. Patients were followed up for 12—18 months. There were 6 cardiovascular deaths during follow-up. Results Levels of FABP, cTn-1 and CK were diagnostically elevated in 87,4, 28,1 and 13,3% of patients, respectively, at admission, and in 91,2, 84,4 and 70,2% of patients, respectively, in 6 hours after onset of administration of a thrombolytic. All 7 patients without diagnostic elevation of CK had elevated levels of FABP. Neither absolute levels of FABP, cTn-l and CK at above mentioned time points, nor percentages of patients with their elevated levels were associated with events during immediate and long-term follow-up. Conclusion: Admission level of FABP in patients with suspected Ml and ST segment elevations was more effective than cTn-l and especially CK for early confirmation of diagnosis of acute Ml but failed to predict death and ischemic events during medium-term follow up.

Key words: myocardial intarction, diagnosis, markers; prognosis; fatty acid binding protein; troponin I; creatine kinase.

В большинстве стационаров для диагностики некроза миокарда применяется определение в сыворотке крови концентрации креатинфосфокиназы (КФК) и ее сердечной изоформы (MB-фракция КФК). Существенный недостаток КФК — ее сравнительно низкая специфичность [I]. Более специфичными и чувствительными маркерами некроза миокарда являются сердечные тропонины I и T(сТнI, сТнT) [1—3]. Поскольку последние не содержатся в скелетной мускулатуре, повышение их концентрации в сыворотке крови высокоспецифично для повреждения миокарда [1, 2]. Вместе с тем недостатком сердечных тропонинов является позднее повышение их концентрации у больных инфарктом миокарда (ИМ) до диагностически значимых величин, которое происходит только через 4—6 ч после начала боли [1, 4].

Единственным известным ранним биохимическим маркером некроза миокарда до недавнего времени был миоглобин [1, 3, 5]. Однако миоглобин лишен специфичности в отношении кардиомиоцитов и, по данным нескольких исследований, дает большое число ложноположительных результатов [6, 7].

В последние годы для ранней диагностики ИМ предложена сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты (БСЖК, fatty-acid-binding protein). В отличие от других маркеров этот небольшой белок (15 килодальтон) свободно расположен в цитоплазме кардиомиоцитов и при некрозе миокарда быстро попадает в кровоток [8]. У больных ИМ можно определить диагностически значимое повышение уровня БСЖК уже через 2 ч после начала боли [8, 9]. Показано, что по способности рано выявлять таких больных определение БСЖК превосходит определение МB-фракции КФК [10]. Однако до сих пор не проводились исследования, в которых сравнивалось бы диагностическое и прогностическое значение сердечных тропонинов и БСЖК у больных ИМ.

Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы сравнить диагностическое значение серийного определения содержания БСЖК, сТнI и КФК у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на ЭКГ, подвергшихся тромболитической терапии, а также оценить связь этих маркеров некроза миокарда с наличием неинвазивного признака реперфузии миокарда — быстрого снижения сегмента ST на ЭКГ и их связь с исходами заболевания на протяжении 18 мес наблюдения.

Материал и методы

Критерии включения в исследование и исключения из него. Работа выполнена на больных, рандомизированных в международное многоцентровое двойное слепое исследование по сравнению эффективности и безопасности ускоренного введения тканевого активатора плазминогена (t-PA) альтеплазы и "нового" активатора плазминогена (n-РА) ланотеплазы (In Time II).

В исследование включались больные старше 18 лет, госпитализированные в блок интенсивной терапии в течение 6 ч после начала типичного для ишемии миокарда приступа загрудинной боли, превышающего по продолжительности 30 мин. Необходимым было наличие следующих изменений на ЭКГ: 1) подъемов сегмента ST на 1 мм и более как минимум в двух смежных стандартных или усиленных отведениях и/или на 2 мм и более как минимум в двух смежных грудных отведениях; 2) появления полной блокады левой ножки пучка Гиса.

К критериям исключения из исследования относились стандартные противопоказания к тромболитической терапии, кроме того, беременность, лактация и неадекватная контрацепция у женщин. В исследование не включались больные с кардиогенным шоком и тяжелыми хроническими заболеваниями с плохим прогнозом.

Ход проведения исследования. Исследование было проведено в отделении неотложной кардиологии Городской клинической больницы № 29 Москвы с 21.09.97 по 08.03.98 г.

Все больные при поступлении в блок интенсивной терапии получали аспирин в первоначальной дозе 325 мг. Тромболитическая терапия проводилась с использованием t-PA (альтеплаза — внутривенно болюс 15 мг, далее инфузия в дозе 0,75 мг/кг в течение 30 мин и 0,5 мг/кг в течение последующих 60 мин) или n-РА (ланотеплаза —- однократно болюс 120 ЕД/кг). Во всех случаях одновременно с введением тромболитического препарата и в течение последующих 24—48 ч осуществлялась внутривенная инфузия нефракционированного гепарина (болюс 70 ЕД/кг, далее инфузия с начальной скоростью 15 ЕД/кг/ч). Скорость инфузии гепарина изменялась по номограмме на основании определения активированного частичного тромбопластинового времени. Первое определение активированного частичного тромбопластинового времени проводилось через 4—6 ч после начала инфузии гепарина. Широко использовались бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. При наличии показаний назначались нитраты.

Взятие крови осуществлялось из кубитальной вены при поступлении больных, далее через 6, 12, 18, 24 и 48 ч после начала тромболитической терапии. Образцы крови после 15—20 мин пребывания при комнатной температуре центрифугировались в течение 10 мин при 1500 g и сохранялись при —40°С. Определение концентрации БСЖК и сТнI проводилось при помощи экспериментальных диагностикумов фирмы "Hytest" (Финляндия) с использованием одноступенчатой "сэндвич"-иммунофлуорометрии и флуорометра 1234 DELFIA [II]. Концентрация КФК определялась кинетическим методом.

Диагностически значимым повышением для КФК считали значения выше 400 ЕД/л (двукратное превышение верхней границы нормы), диагностически значимым повышением уровня БСЖК и сТнI — значения более 12 и 1,2 нг/мл соответственно. Последние значения были выбраны на основании рекомендаций производителя диагностикума и данных опубликованных ранее исследований [10—12].

Оценка изменений смещения сегмента ST. До начала тромболитической терапии, а также через 60, 90 и 180 мин регистрировалась ЭКГ в 12 отведениях. Неинвазивным признаком реканализации коронарной артерии, снабжающей кровью зону инфаркта, считали снижение сегмента ST на 50% и более в отведении с максимальным его подъемом до начала тромболитической терапии [13].

Наблюдение за больными. В первые 30 дней после включения больных в исследование учитывались случаи смерти, рецидива ИМ и возникновения приступов загрудинной боли в покое продолжительностью более 10 мин. В течение 18 мес регистрировались все случаи смерти и причины летального исхода.

Оценка связи между уровнем БСЖК, сТнI, КФК и ускоренным снижением сегмента ST, уровнем БСЖК, сТнI, КФК и исходами заболевания. Все больные были разделены на тех, у кого через 60 и 90 мин после начала тромболитической терапии на ЭКГ произошло снижение сегмента ST на 50% и более от исходного, и тех, у кого такого снижения не было отмечено. Кроме того, были выделены группы больных с осложненным течением заболевания (сердечно-сосудистая смерть, рецидив ИМ или возникновение затяжных приступов стенокардии в покое в течение первых 30 дней, сердечно-сосудистая смерть в течение всего периода наблюдения) и больных, не имевших указанных неблагоприятных событий. Эти группы использовались при попытке установить взаимосвязь результатов определения содержания БСЖК, сТнI, КФК с быстрым уменьшением степени подъемов сегмента ST и с исходами заболевания. При сравнении применялись следующие подходы:

— сравнение групп по абсолютным значениям БСЖК, сТН/ и КФК до и через 6, 12, 18, 24 и 48 ч после начала тромболитической терапии;
— сравнение групп по числу больных с низкими (нижний квартиль распределения значений показателей) и высокими (верхний квартиль распределения значений показателей) уровнями БСЖК, сТнI и КФК через 6 и 12 ч после начала тромболитической терапии при учете снижения сегмента ST, до и через 6, 12, 18, 24 и 48 ч при учете неблагоприятных исходов;
— сравнение групп с осложненным и неосложненным течением заболевания по максимальным уровням БСЖК, сТнI и КФК при их серийном определении, а также по числу больных с низкими (нижний квартиль распределения значений) и высокими (верхний квартиль распределения значений) максимальными уровнями БСЖК, сТнI и КФК;
— определение степени повышения уровня БСЖК, сТнI и КФК через 6 ч после начала тромболитической терапии по сравнению с исходным с последующим сравнением групп по абсолютным значениям показателя и числу больных с низким (нижний квартиль распределения значений показателей) и высоким (верхний квартиль распределения значений показателей) приростом содержания БСЖК, сТнI и КФК.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATISTICA 5.0. Сравнение уровней БСЖК, сТнI, КФК и их изменений проводилось при помощи непараметрических ранговых критериев Манна— Уитни и Вилкоксона. Дискретные величины сравнивались с применением критерия кси-квадрат, в зависимости от числа и распределения больных использовали либо точный тест Фишера, либо коррекцию на непрерывность по Йетсу. Статистически значимыми считали различия при величинах двустороннего p<0,05.

Результаты исследования

Характеристика больных, включенных в исследование. Из 66 больных, включенных нами в исследование In Time II, серийное определение содержания в крови БСЖК, сТнIи КФК было проведено у 57. Их характеристика представлена в табл. 1.

t-PA получил 21 (36,8%) пациент, n-РА — 36 (63,2%). Инфузия гепарина проводилась во всех случаях, ее средняя продолжительность составила 27 ч (от 2 до 72 ч). Данные о другом сопутствующем лечении представлены в табл.2.

Результаты наблюдения за больными (табл.3). В первые 30 дней заболевания умер 1 (1,7%) больной, рецидив ИМ произошел у 4 (7%), затяжные приступы стенокардии в покое отмечены у 26 (45,6%) больных. Общее число пациентов с указанными неблагоприятными событиями составило 26 (45,6%). Всего за период наблюдения умерли 7 человек, 6 из них от сердечно-сосудистых причин, один в результате самоубийства.

Результаты определения степени смещения сегмента ST. К 60-й минуте после начала тромболитической терапии уменьшение степени подъема сегмента ST на 50% и более от исходного наблюдалось у 27 (47,4%) больных, к 90-й минуте — у 42 (73,7%). Возвращение сегмента ST к изоэлектрической линии отмечено в 8 (14,0%) и 19 (33,3%) случаях соответственно.

Результаты определения концентрации маркеров некроза миокарда. Данные об изменениях уровней БСЖК, сТнI и КФК в сыворотке крови представлены на рис.1. Данные о числе больных с диагностически значимым повышением уровня БСЖК, сТнI и КФК приведены в табл.4. Доля больных с диагностически значимым повышением содержания исследуемых маркеров в сыворотке крови при их серийном определении представлена на рис.2.

Рис.1. Изменения концентраций БСЖК, сТнI и КФК в сыворотке крови больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента 57, подвергшихся тромболитической терапии.
В виде точек представлены медианы, в виде прямоугольников — 25-й и 75-й персентили распределения показателей.

При поступлении диагностическое повышение содержания КФК отмечено только у 7 (12,3%) пациентов, через 6, 12, 18, 24 и 48 ч после начала тромболитической терапии таких больных стало 40 (70,2%), 47 (82,4%), 48 (84,2%), 45 (78,9%) и 34 (59,6%) соответственно.

Диагностическое повышение уровня сТнI при поступлении отмечено у 16 (28,1%) больных, через 6, 12, 18, 24 и 48 ч после начала тромболитической терапии - у 47 (84,4%), 53 (92,9%), 52 (91,2%), 51 (89,5%) и 40 (71,2%) соответственно.

В большинстве случаев уровень БСЖК был диагностически значимо повышен уже при поступлении — у 47 (87,4%) больных. Максимальное количество пациентов с повышенным уровнем БСЖК установлено через 6 ч после начала введения тромболитического препарата — 52 (91,2%) человека. Через 12 ч это количество оставалось большим — 49 (85,9%> человек. В дальнейшем число таких больных постепенно уменьшилось и к 48 ч составило 23 (40,3%).

Таблица 1. Характеристика больных, включенных в исследование

Показатель Значение
Включено в исследование больных 57(100%)
Мужчины 39 (68,4%)
Возраст, годы (M±SD) 60,4± 12,2 (35-82)
Данные анамнеза
Продолжали курить 28(49,1%)
ИМ 12 (21,1%)
Стенокардия 19(33,3%)
Сахарный диабет 12(21,1%)
Недостаточность кровообращения 3(5,26%)
Артериальная гипертензия 25(43,9%)
Заболевания периферических сосудов 4 (7,0%)
Мерцательная аритмия 5(8,8%)
Характеристика настоящего ухудшения состояния
Продолжительность боли, ч (M±SD) 3,6±1,3ч(50 мин-6,5ч)
Время от начала боли до первого взятия крови, ч (M±SD) 3,1±1,3ч(43мин-5,8ч)
Время от начала боли до начала тромболизиса, ч (M±SD) 3,3±1,3ч(51 мин-6ч)
Локализация ИМ:
 передняя 20 (35,7%)
 нижняя 37 (64,9%)
Класс по Killip при поступлении:
 I 48 (84,2%)
 II 8(14,0%)
 III 1(1,8%)
 IV Критерий исключения из исследования
Сформировался зубец Q на ЭКТ 50 (87,7%)
ИМ подтвержден повышением уровня КФК более 400 ЕД/л 50 (87,7%)
Изменения локальной сократимости в первые сутки 46 (80,7%)

Примечание. Указано число больных, в скобках — процент от общего числа больных, включенных в исследование; ИМ — инфаркт миокарда; КФК — общая креатинфосфокиназа.


Таблица 2. Лечение больных, включенных в исследование

Препараты — До госпитализации В стационаре
абс. % абс. %
Аспирин 3 5,3 57 100
Р-Блокаторы 7 12,3 50 87,7
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента 7 12,3 48 84,2
Нитраты 6 10,5 41 71,9
Нифедипин 2 3,5 3 5,26
Мочегонные средства 5 8,8 22 38,6
Положительные инотропные средства 0 0 2 3,5
Гиполипидемические средства 0 0 1 1,8
Тромболитическая терапия
Альтеплаза 0 0 21 36,8
Ланотеплаза 0 0 36 63,2

Примечание. Указаны число больных и процент от общего числа больных, включенных в исследование.

Таблица 3. Результаты наблюдения за больными (п=57)

Событие Количество случаев
абс. %*
Первые 30 дней
Сердечно-сосудистая смерть 1 1,8
Рецидив ИМ 4 7,0
Приступы стенокардии в покое продолжительностью более 10 мин 26 45,6
Смерть/рецидив ИМ/стенокардия покоя 26 45,6
18мес
Смерть 7 12,3
Сердечно-сосудистая смерть 6 10,5

Примечание. * — указан процент от общего числа больных, включенных в исследование: ИМ — инфаркт миокарда.

Доля больных с диагностическим повышением уровня БСЖК при поступлении в стационар (среднее время после начала боли 3,1±1,3 ч) была достоверно больше, чем с аналогичным увеличением содержания сТнIи особенно КФК (87,4, 28,1 и 12,3% соответственно; p<0,ООО1). Через 6 ч после начала тромболитической терапии эта тенденция сохранялась (91,2, 84,4 и 70,2% соответственно; p=0,27 при сравнении с сТнI p=0,01 при сравнении с КФК).

При принятии в качестве повышенного уровня сТнI в крови более О,8 нг/мл результат сравнения числа больных с диагностически значимым увеличением содержания БСЖК, сТнI и КФК оказался аналогичным.

Среди 7 больных с уровнем КФК, не превысившим в первые 48 ч 400 ЕД/л (удвоенная верхняя граница нормы), у всех при включении в исследование на ЭКГ были зарегистрированы явные смещения сегмента ST вверх от изоэлектрической линии. Наличие некроза миокарда у 4 из них было подтверждено формированием патологических зубцов Q на ЭКГ в отведениях с предшествующей элевацией сегмента ST. Уровень БСЖК был диагностически значимо повышен у всех 7 больных, уровень сТнI — у 6. За время наблюдения неблагоприятные события отмечены у 6 пациентов: в первые 30 дней у 4 повторялись затяжные приступы стенокардии в покое; у 1 больного произошел рецидив ИМ; 1 больной умер от повторного ИМ через 14 мес после включения в исследование. Характеристика этих больных представлена в табл.5.

При поступлении Через 6 ч после начала тромболизиса Через 12 ч после начала тромболизиса


Через 18 ч после начала тромболизиса


Через 24 ч после начала тромболизиса


Через 48 ч после начала тромболизиса
Доля больных с диагностически значимым повышением уровня КФК среди всех больных, включенных в исследование
Доля больных с диагностически значимым повышением уровня сТнI среди всех больных, включенных в исследование
Доля больных с диагностически значимым повышением уровня БСЖК среди всех больных, включенных в исследование

Рис.2. Поля больных с диагностически значимым повышением концентраций БСЖК, сТнI и КФК среди больных с подъемом сегмента ST, подвергшихся тромболитической терапии.

Таблица 4. Количество больных с диагностически значимым повышением уровня БСЖК, сТнI и КФК в разные сроки заболевания

Маркер При поступлении Время после начала тромболитической терапии, ч
6 12 18 24 48
сТнI 16(28,1%) 47 (82,4%) 53(92,9%) 52(91,2%) 51 (89,5%) 40 (71,2%)
БСЖК против сТнI:
Р <0,0001 0,27 0,36 0,003 0,0003 <0,001
БСЖК 47 (82,4%) 52(91,2%) 49(85,9%) 40 (70,2%) 35(61,4%) 23(40,3%)
БСЖК против КФК:
Р <0,0001 0,01 0,96 0,19 0,14 0,52
КФК 7(12,3%) 40 (70,2%) 47 (82,4%) 48 (84,2%) 45 (78,9%) 34(59,6%)
КФК против сТнI:
Р 0,06 0,24 0,22 0,1 0,03 0,006
Количество больных 57 57 56 54 54 46

Примечание. Указано число больных, в скобках — процент от количества обследованных больных; БСЖК -- сердечный белок, связывающий жирные кислоты; КФК — общая креатинфосфокиназа; сТнI — сердечный тропонин /; данные о диагностически значимых уровнях БСЖК, сТнI и КФК в сыворотке крови приведены в тексте.

БСЖК, сТнI, КФК и исходы заболевания. Среди больных без быстрого (через 60 мин после начала тромболитической терапии) уменьшения степени смещения сегмента ST вверх от изоэлектрической линии на 50% и более было больше лиц с высоким уровнем сТнIи КФК при определении через 12 ч после начала введения тромболитического препарата (40,0% против 11,1%, p=0,03 для сТнIи 46,7% против 14,8%, p=0,02 для КФК). Для БСЖК такой закономерности не было отмечено. Ни один другой способ анализа (см. раздел "Материал и методы") не позволил выявить статистически значимых различий между больными с наличием и отсутствием снижения сегмента ST на 50% и более через 60 и 90 мин после начала реперфузионной терапии. Статистически значимых различий по изученным показателям между больными с осложненным и неосложненным течением заболевания в течение 1-го месяца, а также между умершими от сердечно-сосудистых причин и оставшихся в живых в течение 18 мес наблюдения не было найдено.

Обсуждение

Основанием для предложения использовать БСЖК в качестве маркера некроза миокарда служат его высокая специфичность в отношении повреждения миокарда и быстрое появление в сыворотке крови [8, 9]. В предшествующих исследованиях было показано, что концентрация БСЖК достигает диагностически значимого уровня в сыворотке крови больного острым ИМ уже через 2—3 ч после начала заболевания [8, 9]. В данном исследовании у большинства больных также отмечено раннее увеличение содержания БСЖК в крови. Есть сообщения о том, что клиренс БСЖК подобен клиренсу миоглобина. БСЖК в основном выводится из организма почками. Этот маркер определялся в моче больных ИМ ранее чем через 2 ч после начала боли, и были основания полагать, что к 36-му часу выделение его из некротизированного миокарда прекращается [8, 9]. Однако среди наблюдавшихся нами пациентов и через 48 ч количество больных с диагностически значимым повышением уровня БСЖК в сыворотке крови оставалось большим (40,3%).

В обследованной нами группе пациентов при поступлении в стационар (3,1±1,3 ч после начала боли) количество больных с диагностическим повышением уровня БСЖК (82,4%) было достоверно больше, чем с повышенными уровнями сТнI (28,1%) и КФК (12,3%). Сходные результаты получены и другими авторами. Так, в исследовании, выполненном у 139 больных ИМ, J. Ishii и соавт. [10] продемонстрировали, что в первые часы ИМ определение БСЖК по чувствительности превосходит определение MB-фракции КФК (78% против 61%; p<0,01). Недавно были опубликованы результаты исследования диагностического значения определения уровня БСЖК у 130 больных с подозрением на ИМ и неинформативной ЭКГ в первые 6 ч после начала боли. Определение БСЖК по чувствительности в ранние сроки заболевания недостоверно превосходило определение миоглобина, МB-фракции КФК и достоверно — сТнI(89% для БСЖК и 33% для сТнI p<0,03) [12].

Большинство исследований, в которых показано прогностическое значение максимального уровня маркеров некроза миокарда в сыворотке крови, было проведено в "дотромболитическую эру". При применении тромболитического препарата и успешной реканализации артерии, снабжающей кровью зону ИМ, "вымывание" маркера из ткани может быть очень быстрым, концентрация его — очень высокой, однако она не будет отражать объема некроза миокарда [I]. Для суждения о коронарной реперфузии и, по-видимому, оценки прогноза заболевания представляется важным не абсолютное значение концентрации маркера некроза миокарда, а скорость ее нарастания [I]. Для оценки коронарной реперфузии по скорости нарастания концентрации маркера рекомендуют определять его содержание в крови до начала тромболитической терапии и спустя 90 мин [I]. В нашем исследовании повторное взятие крови осуществлялось только через 6 ч после начала введения тромболитического препарата, когда у большинства больных (более 80%) уже произошло снижение сегмента 5Т, что, как полагают, может служить неинвазивным признаком реперфузии миокарда [13]. Это, очевидно, не позволило выявить связь степени нарастания уровня изученных маркеров некроза миокарда с ранним восстановлением проходимости коронарной артерии и прогнозом заболевания. Большее количество пациентов с высоким содержанием в крови сТнI и КФК среди больных без быстрого снижения сегмента 5Т(в первые 60 мин после начала тромболитической терапии) сравнительно поздно после начала лечения (через 12 ч) может быть связано с большим объемом некроза в миокарде из-за более поздней реканализации артерии, снабжающей кровью зону инфаркта, или отсутствия реперфузии миокарда. Поскольку БСЖК в сравнении с сТнI и КФК раньше появляется в кровотоке и исчезает из него, не исключено, что сравнительно поздний первый забор крови после начала введения фибринолитического препарата не позволил выявить подобную закономерность для БСЖК. Факторами, ограничивающими возможность оценить прогностическое значение БСЖК, сТнI и общей КФК, в проведенном исследовании являются также малое число изученных больных и конечных точек.

Важно отметить, что среди пациентов без диагностического повышения уровня КФК у всех при включении в исследование были зарегистрированы убедительные, достаточные для проведения тромболитической терапии изменения на ЭКГ. Некроз миокарда в 4 из 7 случаев был подтвержден формированием патологических зубцов Q, в 6 случаях — повышением уровня сТнI. У большинства из них (у 6 из 7) при дальнейшем наблюдении произошли неблагоприятные события, связанные с обострением ИБС. Следует отметить также, что у всех больных без диагностического повышения уровня КФК в первые 24 ч после начала тромболитической терапии было зарегистрировано хотя бы однократное диагностически значимое повышение уровня БСЖК. Данные индивидуального анализа у "КФК-негативных" пациентов (см. табл.5) позволяют полагать, что серийное определение уровня БСЖК у больных с острым коронарным синдромом с подъемами сегмента ST на ЭКГ обладает большей чувствительностью в выявлении некроза миокарда по сравнению с определением концентрации общей КФК.

Таблица 5. Характеристика больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, подвергшихся тромболитической терапии, не имевших диагностического повышения уровня обшей КФК

№ больного при включении в исследование ЭКГ при включении Диагностическое повышение уровня Появление патологических зубцов Q Нарушения локальной сократимости по данным ЭхоКГ Неблагоприятные события за время наблюдения
локализация ИМ подъем сегмента SТ, мм КФК сТн/ БСЖК
4 Передний 4 + + Смерть (самоубийство) на 11-м месяце наблюдения
8 Передний 4 + + + + Смерть (повторный ИМ) на 13-м месяце наблюдения
10 Нижний 1 + + + Затяжной приступ стенокардии покоя в первые 30 дней
13 Нижний 2 + + + Рецидив ИМ в первые 30 дней
24 Нижний 2 + + + + Затяжной приступ стенокардии покоя в первые 30 дней
29 Нижний 3- + + + Затяжной приступ стенокардии покоя в первые 30 дней
35 Нижний 1 - + + + Затяжной приступ стенокардии покоя в первые 30 дней

Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; КФК — общая креатинфосфокиназа, сТн/ — сердечный тропонин /; БСЖК — сердечный белок, связывающий жирные кислоты; "+" — наличие признака, "—" — отсутствие признака.


Таким образом, у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST подвергшихся тромболитической терапии тканевыми активаторами плазминогена, происходит более раннее повышение содержания в крови БСЖК в сравнении с сТнI и особенно с общей КФК. Диагностически значимое повы шение концентрации БСЖК в отличие от сТнI и КФК в первые часы после начала заболевания отмечено у большинства обследованных больных.

Содержание БСЖК в сыворотке крови при серийном определении с интервалами 6 ч не было связано с быстрым уменьшением подъемов сегмента ST на ЭКГ. Содержание БСЖК, сТнIи общей КФК в сыворотке крови при их серийном определении с интервалами 6 ч не было связано с неблагоприятным ближайшим и отдаленным прогнозом заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wu A., Apple F.S., Gibler B. et al. Use of cardiac markers in coronary artery disease. 1998 NACB SOLP Recommendations. National Meeting American Association for Clinical Chemistry. Chicago (Illinois) 1998.

2. Donnely R., Millar-Craig M. W. Cardiac troponins: IT upgrade for the heart. Lancet 1998;351:537-539.

3. Brogan G.X.Jr. Managing pain in the emergency room. Eur Heart J 2000;2:Suppl C: 15-21.

4. Collinson P.O. Troponin T or troponin I or CK-MB (or none?). Eur Heart J 1998;19:Suppl N: 16-24.

5. Plabani M., Zaninotto M. Diagnostic strategies in myocardial infarction using myoglobin measurement. Eur Heart J 1998;19:Suppl N:12-15.

6. Drexel H., Dvorak E. et al. Myoglobynemia in the early phase of acute myocardial infarction. Am Heart J 1983; 105:642—650.

7. Tompson P.L. Coronary care manual. Churchill Livingstone 1997:129-135.

8. Glatz J., Kleine A.H. et al. Fatty-acid binding protein as a plasma marker for the estimation infarct size in humans. Eur Heart J 1994;71:135-140.

9. Hartmann F., Kampmann M. et al. Biochemical markers in diagnosis of coronary artery disease. Eur Heart J 1998; 19:Suppl N:2-7.

10. Ishii J., Naruse H., Wang J.-H. et al. Heart fatty-acid binding protein vs. CK-MB in early detection of acute myocardial infarction. J Am Coil Cardiol 1997;29:Abstr:Suppl:451A.

11. Katrukha A., Bereylicova A., Filatov V. et al. Degradation of cardiac troponin I implication for reliable imunodetection. Clin Chem 1998;44:2433-2440.

12. Haasstrup В., Gill S. et al. Fatty acid — binding protein a new marker useful in the early triage of chest pain patients presenting with equivocal ESGs. Eur Heart J 1999;20:Abstr:Suppl:515A.

13. Davies C.H., Ormerod O.J.M. Failed coronary thrombolysis. Lancet 1998;351:1191-1196.

Журнал Кардиология. Издательство Медиасфера.        Поступила 25.05.2000