Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ Всеросcийского научного общества кардиологов


К публикации обновленного руководства Европейского общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома без подъемов сегмента ST на ЭКГ. Статья Н.А.Грацианского в журнале Кардиология (№9, 2007). Файл pdf.
Руководство по диагностике и лечению острого коронарного синдрома без подъемов сегмента ST Европейского Кардиологического Общества (июнь 2007). Основные положения: об оценке риска, об антитромботическом лечении. Алгоритм принятия решений при лечении больных с ОКС БПST.
Рекомендации ВНОК по лечению ОКС БПST. Переиздание 2006 г. Полный вариант в формате pdf.
Рекомендации ВНОК по лечению ОКС БПST. Сокращенный вариант в формате HTML ~ 55 Kb
Рекомендации ВНОК по лечению ОКС БПST. Полный вариант в формате MS Word ~ 619 Kb

История создания Российских рекомендаций по лечению больных острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST на ЭКГ

(Резюме доклада симпозиума «Клинические рекомендации и стандарты. От теории к практике». Конгресс «Человек и Лекарство - 2004». Спонсор симпозиума – Московское представительство фирмы Авентис)

Н.А.Грацианский.
Лаборатория клинической кардиологии НИИ Физико-Химической Медицины

Коронарная болезнь сердца - социально значимое заболевание. Ее обострения (в частности острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST на ЭКГ (ОКСБПST) – одна из наиболее частых причин госпитализации больных. При ОКСБПST велика вероятность возникновения крупноочагового инфаркта миокарда со всеми его последствиями (сердечная недостаточность, повышенный риск аритмической смерти), существенной остается и смертность больных. Острота состояния и его высокая частота не позволяют концентрировать больных только в высокоспециализированных и высокотехнологичных центрах, которых в России немного. Все это диктует необходимость внедрения современных методов диагностики и лечения больных ОКС БПST в массовое здравоохранение и их унификации. Обязательный компонент этих процессов – наличие соответствующих авторитетных рекомендаций. Разработка таких рекомендаций оказалась возможной благодаря наличию следующих предпосылок. Во первых, ОКС БПST– одна из немногих областей медицины, где большинство предлагаемых методов лечения прошло (и непрерывно проходит) проверку в крупных контролируемых рандомизированных исследованиях. Таким образом, имеется возможность основывать практически каждое положение рекомендаций на фактических данных, полученных в этих исследованиях, т.е. создать документ «основанный на доказанном». Во вторых, существуют мощные организации – региональные и национальные кардиологические общества, объединяющие высококвалифицированных специалистов кардиологов, готовые взять на себя труд по разработке рекомендаций и ответственность за их содержание.

Непосредственным стимулом для создания Российского документа явилось появление в 2000 году Рекомендаций Европейского кардиологического общества (ЕКО) по лечению ОКС БПST. ЕКО призвало национальные общества адаптировать этот документ к условиям своих стран. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) создало соответствующий Комитет экспертов во главе с Президентом общества, который принял Рекомендации ЕКО в качестве основы российского руководства. В целом от момента организации Комитета экспертов до выпуска окончательного документа прошел 1 год. Основной формой работы были очные встречи - заседания комитета. Материалы к этим заседаниям подготавливались членами рабочей группы, состоявшей из небольшого числа сотрудников одного из специализированных кардиологических учреждений.

Главной проблемой, с которой столкнулись эксперты ВНОК при адаптации Рекомендаций ЕКО, – соблюдение баланса между возможностями большинства российских лечебных учреждений и международными, в частности, Европейскими, стандартам. В качестве компромисса в российский документ было включено несколько стратегий обследования и лечения больных, осуществимых в зависимости от возможностей учреждения. Часть методов диагностики, оценки риска осложнений и лечения была признана обязательной во всех случаях, в то время как к части была применена формулировка «следует применять при наличии возможности». К этой части отнесены наиболее дорогостоящие лекарства (например, антагонисты гликопротеинов IIb/IIIa, клопидогрель) и инвазивные вмешательства. С другой стороны, эксперты сознавали, что Рекомендации должны служить стимулом к совершенствованию деятельности лечебных учреждений, а не фиксировать существующее положение, и не пошли по пути существенного снижения требований к лекарственному обеспечению и квалификации персонала.

Прогресс лечения больных ОКС БПST чрезвычайно быстр. ЕКО реагировало на это, выпустив в конце 2002 обновление своих рекомендаций. Ранее так же поступила и Американская Коллегия Кардиологов. Комитет экспертов ВНОК обсудил эти обновления, признал, что их появление вызвано объективными причинами и что произошедший прогресс (накопившиеся данные новых рандомизированных исследований) может существенно изменить лечение больных, и счел целесообразным обновить Российские рекомендации. В результате в обновленном документе (конец 2003 года) некоторые методы диагностики и лечения (например, определение сердечных тропонинов, применение клопидогреля у больных высокого риска) были переведены в разряд обязательных. К сожалению, за прошедший период времени возможности отечественного здравоохранения существенно не возросли, и массовое выполнение обновленных рекомендаций представляется более проблематичным.

Важной проблемой, материал к обсуждению которой дает история создания Рекомендаций ВНОК по лечению ОКС БПST, является целесообразность наличия и роль спонсора 1 . Естественным является полное отсутствие какого-то спонсора – фармацевтической компании (имеется в виду истинное отсутствие, а не сокрытие имеющегося). Однако подготовка Рекомендаций требует значительных материальных затрат. Затраты прямо пропорциональны степени осуществления принципа коллегиальности при создании документа. Если отсутствуют средства на проведение заседаний Комитета, обеспечение присутствия на нем иногородних членов, то документ готовится в основном рабочей группой, роль которой в этом случае неоправданно возрастает. При подготовке обновления Рекомендаций ВНОК, которая осуществлялась без участия спонсора, широко использовалась электронная почта, но при этом методе активность экспертов оказалась несравнимо меньшей, чем при устном обсуждении на заседаниях Комитета. Требует затрат публикация Рекомендаций, от тиража которых в определенной степени зависят перспективы внедрения. Следует признать, что в настоящее время источники финансирования кроме представительств фармацевтических компаний отсутствуют. Обращение же к последним связано с рядом неизбежных и очевидных отрицательных явлений, наиболее заметное из которых (хотя и наименее существенное), - появление в официальном документе рекламы2 одного из рекомендуемых в нем вмешательств .

Серьезным недостатком всей, продолжающейся уже 3,5 года, деятельности, связанной с созданием Рекомендаций ВНОК, является отсутствие «обратной связи», т.е. сведений о том, действительно ли они внедряются в лечебных учреждениях, а если да, то оказывает или это какое то положительное влияние на исходы ОКСБПST. Такую «обратную связь» может обеспечить повторное осуществление регистров ОКСБПST. Однако обеспечение репрезентативности учитываемых в них данных связано со сложностями достижения мотивации участников представлять объективную информацию. Соответственно, даже если проведение регистров оказывается возможным, не исключено искажающее влияние на их результаты структур, обеспечивающих финансирование и/или другую организационную поддержку.3


1Разработка Рекомендаций 2001 года спонсировалась Московским представительством фирмы Авентис, которое оплачивало подготовку рабочих документов, организовывало встречи комитета экспертов, обеспечивало участие иногородних экспертов в этих встречах (оплачивало проезд и проживание в гостиницах), финансировало издание документа. Следует особо отметить вклад сотрудника Авентис д-ра Е.М.Хануковой, которая фактически была инициатором создания Российских Рекомендаций и организатором всего процесса работы над ними. Обновление Рекомендаций готовилось без участия спонсора, однако финансирование издания обновленного варианта взяло на себя Московское представительство фирмы Санофи-Синтелабо.
2Перевод статьи "Насколько корректны свидетельства медицинских рекламных проспектов?"
3В издании рекомендаций 2001 года, оплаченном Авентис, содержалась реклама эноксапарина, и, что гораздо хуже, в алгоритме лечения больных ОКСБПST, помещенном на вкладке, сокращение НМГ (подразумевавшее применение одного из препаратов низкомолекулярных гепаринов) было заменено на торговое название эноксапарина Клексан. На обложке издания обновления рекомендаций в 2004 году, оплачиваемого Московским представительством Санофи-Синтелабо, размещена реклама клопидогреля. О ее содержании, которое явно не основано на фактах, см. в отдельной статье. Попытка представителя спонсора публикации внести изменение в содержащийся в Рекомендациях алгоритм лечения больных в уже сданном в печать документе, не удалась".




Дата обновления: 16/11/04