Обновление рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов «Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на ЭКГ» 2004 года. Краткое изложение

Основные положения рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов

Н.А.Грацианский

Центр атеросклероза НИИ Физико-Химической Медицины Минздрава РФ

Ссылка по теме:
История создания Российских рекомендаций
по лечению больных острым коронарным синдромом
без подъемов сегмента ST на ЭКГ

Список сокращений

  • АКК/ААС - Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация сердца.
  • АКШ - аорто-коронарное шунтирование.
  • АПФ -ангиотензинпревращающий фермент.
  • АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время.
  • БИТ - блок интенсивной терапии.
  • ГМГ-КоА - гидрокси метилглютарил коэнзим А.
  • ГП IIb/IIIa рецепторы - гликопротеиновые IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов.
  • ГП IIb/IIIa тромбоцитов - гликопротеиы IIb/IIIa тромбоцитов.
  • ИАПФ -ингибито(ы) ангиотензинпревращающего фермента.
  • ИМ - инфаркт миокарда
  • ИМБПST - инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST на ЭКГ
  • ИМПST - инфаркт миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ
  • КБС - коронарная болезнь сердца
  • КК - креатинкиназа
  • КФК - креатинфосфокинза
  • КШ - коронарное шунтирование.
  • НМГ - низкомолекулярный гепарин(ы).
  • НС - нестабильная стенокардия
  • НФГ - Нефракционированный гепарин.
  • ОИМ - острый инфаркт миокарда.
  • ОКС - острый коронарный синдром(ы).
  • ОКС БП ST - острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST на ЭКГ.
  • ХС ЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности.
  • ХС ЛВП - холестерин липопротеинов высокой плотности.
  • ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство (баллонная ангиопластика коронарных артерий и/или ус-тановка стенка, атеректомия, другие методы устранения стенозов коронарных артерий, устройства для проведения которых, как правило, вводятся через периферический сосуд).

Введение

Диагноз

Методы лечения

Примерная последовательность действий 

Литература.

Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) обновило рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без подъемов сегмента ST на ЭКГ (ОКСБПST) [1]. Необходимость обновления продиктована существенными изменениями в лечении ОКСБПST, произошедшими в течение короткого промежутка времени, и нашедшими отражение в очередных редакциях соответствующих документов Европейского Кардиологического Общества [2] и Американских Коллегии кардиологов и Ассоциации Сердца [3]. Ниже следует краткое изложение основных положений действующих в настоящее время Рекомендаций ВНОК (с некоторыми дополнениями).

Введение

Коронарная болезнь сердца (КБС) протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения КБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). Этим термином объединяют такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия (НС). НС и ИМ являются следствием различной степени выраженности тромбоза над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии и последующих дистальных тромбоэмболий. 

Больной с симптомами обострения КБС (боль или другие неприятные ощущения – дискомфорт - в грудной клетке) по характеру изменений ЭКГ может быть отнесен к одной из двух его основных форм: ОКС с подъемами или без подъемов сегмента ST (ОКСПST или ОКСБПST). ОКСБПST характеризуется изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST (ЭКГ при поступлении может быть и нормальной). Лечебная стратегия при ОКСБПST направлена на предупреждение таких событий, как крупный ИМ и смерть, и зависит от степени риска их наступления. 

Некоторые определения

ОКС – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или НС. Включает в себя различные виды ИМ (т.е. состояния, соответствующие критериям, ИМ с подъемами и без подъемов T, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и НС. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними. ИМ без подъемов сегмента ST (ИМБПST) - острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной (ных) ЭКГ нет подъемов ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМБПST, не появляются зубцы Q и в последующем диагностируется ИМ без Q. ИМБПST отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют. НС - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.

Соотношение понятий НС и ИМБПST. НС с повышенными уровнями сердечных тропонинов.

Термин ИМБПST используется для "маркировки" больного на протяжении непродолжительного времени, пока не выяснится окончательно, не развился ли у него крупноочаговый ИМ или процесс ограничился возникновением ИМ без зубца Q. Выделение ИМБПST без определения тропонинов на основании менее чувствительных маркеров некроза, в частности МВ КФК, возможно, но приводит к выявлению только части больных с очагами некроза в миокарде и, следовательно, c высоким риском осложнений.

НС и ИМБПST - состояния очень близкие и могут отличаться только выраженностью (тяжестью) симптомов. В России в разных учреждениях используются разные методы определения тропонинов, как количественные, так и качественные. Соответственно, в зависимости от чувствительности используемого метода определения маркеров некроза одно и то же состояние может оцениваться по-разному (как НС, или ИМБПST). Кроме того, в России официально не сформулировано отношение к диагностике ИМ на основании факта повышения уровней сердечных тропонинов любой выраженности. С другой стороны, положительный анализ на тропонин (обнаружение повышенных уровней тропонина при количественном определении) оказывает существенное влияние на выбор метода (и места) лечения и, соответственно, должен быть отражен в диагнозе. Поэтому допустимо использование формулировки «нестабильная стенокардия с повышенным уровнем тропонина» (Т или I) как равнозначной термину ИМБПST. Эта формулировка предусмотрена классификацией НС C.W.Hamm и E.Braunwald (НС класса IIIB, тропонин положительная). 

Диагноз

ЭКГ

ЭКГ признаки ОКСБПST - смещения сегмента ST и изменения зубца T. Особенно велика вероятность этого синдрома при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а так же инверсией зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен). Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного. 

Биохимические маркеры повреждения миокарда

При ОКСБПST сердечные тропонины Т и I, как маркеры некроза миокарда, из-за их большей специфичности предпочтительнее креатинфосфокиназы (КФК) и ее МВ формы. Повышенный уровень тропонинов T или I отражает некроз сердечной мышцы. При наличии других признаков ишемии миокарда (загрудинная боль, изменения сегмента ST) такое повышение следует называть ИМ [4] . Тропонины могут оставаться повышенными в течение одной - двух недель, что затрудняет диагностику повторного некроза у больных с недавним ИМ. 

Определение тропонинов позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных, не имеющих повышения МВ КФК. Для выявления или исключения некроза миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 6-12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке. 

Оценка риска

У больных с диагнозом ОКСБПST в каждом конкретном случае выбор лечебной стратегии зависит от риска смерти или развития ИМ. 

Факторы риска возникновения осложнений.

Риск смерти и развития крупного ИМ увеличивается с возрастом. С повышенным риском этих событий при ОКСБПST связаны мужской пол, предшествующая тяжелая и длительно существующая стенокардия, ранее перенесенный ИМ, наличие нарушений функции левого желудочка, застойной сердечной недостаточности, а также гипертонии и сахарного диабета. Большинство хорошо известных факторов риска КБС также являются признаками плохого прогноза при ОКСБПST. 

Клинические данные

Прогностически важными являются наличие стенокардии покоя и медикаментозное лечение, на фоне которого развился ОКС, в частности, применение аспирина. 

Электрокардиограмма.

У больных с депрессиями сегмента ST на ЭКГ риск последующих осложнений выше, чем у больных, у которых отмечаются только инверсии зубца Т. В свою очередь последние связаны с большим риском осложнений по сравнению с нормальной ЭКГ. 

Маркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины)

У больных с повышенным уровнем сердечных тропонинов краткосрочный и отдаленный прогноз менее благоприятен по сравнению с больными, не имеющими такого повышения. Риск новых коронарных событий коррелирует со степенью повышения тропонина. Увеличение риска, связанное с высоким уровнем тропонинов, не зависит от других факторов риска, включая изменения ЭКГ. Выявление больных с повышенным содержанием тропонинов имеет значение для выбора метода лечения (см. рис.). 

Система оценки риска TIMI

Исследовательская группа TIMI, проводящая испытания различных лечебных вмешательств при ОКС, предложила систему оценки риска неблагоприятных событий (смерти, или (ре)ИМ, или повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства), основанную на данных расспроса больных и определения в крови маркеров некроза миокарда (таблица). Эту систему следует использовать во всех лечебных учреждениях. Соответственно, врачи (и медицинские сестры) должны задавать больным вопросы, ответы на которые дают информацию, необходимую для ее применения. 

Таблица 1. 
Оценка риска неблагоприятных событий - смерти, (ре)инфаркта миокарда, повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства - у больных ОКС БП ST – система TIMI (по [3]). 

Характеристика

Число баллов

Возраст старше 65 лет

1

Больше 3-х коронарных факторов риска

1

Стеноз(ы) коронарных артерий
на выполненной ранее ангиограмме

1

Наличие смещений сегмента ST

1

Более 2-х приступов стенокардии в предшествующие 24 ч

1

Применение аспирина в предшествующие 7 дней

1

Повышение уровня(ей) «сердечных маркеров»

1

Максимальное число баллов

7

Эхокардиография

Позволяет оценить состояние систолической функции левого желудочка, сниже-ние которой имеет важное прогностическое значение. Во время ишемии миокарда мо-гут быть выявлены локальная гипокинезия или акинезия стенки левого желудочка, рас-пространенность которых также имеет определенное значение для прогноза. 

Нагрузочные тесты перед выпиской

Стресс–тест после стабилизации состояния больного и перед выпиской позволяет подтвердить диагноз КБС и оценить дальнейший риск ее осложнений. Некоторые боль-ные не могут выполнить нагрузочные тесты, и это само по себе связано с плохим про-гнозом. 

Коронарография

Дает информацию о наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их тяжести. Пациенты с многососудистым поражением и больные со стенозом ствола левой коронарной артерии имеют более высокий риск серьезных осложнений заболева-ния. Ангиографическая оценка степени и локализации стеноза, вызвавшего ухудшение, так же как и других стенозов, является необходимой в случае, если планируется чре-скожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или операция шунтирования коронарных артерий. Наибольший риск связан с наличием дефектов наполнения, указывающих на внутрикоронарный тромб. 

Методы лечения

Антиишемические препараты 

Бета блокаторы

У всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний рекомендуется приме-нять бета блокаторы; причем у больных с высоким риском развития неблагоприятных событий сначала предпочтителен внутривенный путь введения. Нет доказательств того, что какой-то конкретный бета блокатор более эффективен. Терапия может быть начата с метопролола, пропранолола или атенолола. С наиболее коротко действующих препа-ратов следует начинать лечение при наличии сопутствующих заболеваний, например, патологии легких, или дисфункции левого желудочка. 

Парентеральное введение бета-блокаторов требует тщательного наблюдения за артериальным давлением, желательно и непрерывное мониторирование ЭКГ. Целью последующего приема бета-блокаторов внутрь должно быть достижение частоты сер-дечных сокращений 50-60 в минуту. Не следует использовать бета блокаторы у боль-ных с выраженными нарушениями предсердно-желудочковой проводимости (ПЖ бло-када I степени с PQ>0,24 сек, II или III степени) без работающего искусственного води-теля ритма, бронхиальной астмой в анамнезе, тяжелой острой дисфункцией левого же-лудочка с признаками сердечной недостаточности . Особую осторожность следует со-блюдать у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, начиная лечение с относительно коротко действующего кардиоселективного бета блокатора (например, метопролола) в уменьшенных дозах. 

Нитраты 

Применение нитратов при ОКСБПST является симптоматическим вмешательст-вом. У больных с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или коронарной боли) целесообразно применение нитратов внутривенно. Дозу следует постепенно уве-личивать ("титровать") до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов (головной боли или гипотензии). Следует помнить о том, что длительное применение нитратов может привести к привыканию. По мере устранения симптомов, внутривен-ное введение нитратов следует заменить приемом их внутрь или накожно, обеспечивая при этом некоторый безнитратный интервал. 

Антагонисты кальция.

Препараты этого класса, так же как и нитраты, не предотвращают развитие остро-го ИМ и не снижают риск смерти. Недигидропиридиновые антагонисты кальция (дил-тиазем и верапамил) используются для лечения больных, имеющих противопоказания к бета-блокаторам и у больных с вариантной (вазоспастической) стенокардией. Дигидро-пиридины могут способствовать устранению симптомов у больных, уже получающих бета блокаторы и нитраты, однако без сопутствующей терапии бета-блокаторами эти средства применять не следует. Антагонисты кальция противопоказаны больным со значительными нарушениями сократительной функции левого желудочка или атрио-вентрикулярного проведения. 

Антитромботические препараты. Антитромбины.

Основная роль в происхождении ОКС принадлежит внутрикоронарному тромбо-зу. Коронарный тромб состоит из фибрина и тромбоцитов. Соответственно, уменьшают тромбообразование препараты ингибитора тромбина гепарина (нефракционированного или низкомолекулярных), и антитромбоцитарные агенты (аспирин, тиенопиридины, блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов). 

Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные).
Нефракционированный гепарин (НФГ). Методом контроля терапии НФГ явля-ется определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Поддержание терапевтической концентрации гепарина в крови затруднено прежде все-го из-за непредсказуемого связывания его с белками плазмы крови. 

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют ряд отличий от НФГ, обусловли-вающих относительную простоту их практического применения. НМГ характеризуются более предсказуемым антикоагулянтным эффектом. Эти препараты можно вводить подкожно, дозируя их по весу больного, и не проводя лабораторный контроль. Сущест-вуют доказательства того, что НМГ эффективнее плацебо у больных, получающих ас-пирин. Имеются данные, свидетельствующие о некоторых преимуществах НМГ энок-сапарина перед НФГ в острую фазу болезни. Испытания других НМГ (дальтепарина и надропарина) продемонстрировали эффективность и безопасность, сходные с эффек-тивностью и безопасностью НФГ. Однако сравнительных исследований наиболее ши-роко распространенных НМГ при ОКСБП ST не проводилось. 

Таким образом, введение НМГ (в течение 2-8 суток) по меньшей мере так же эф-фективно, как и применение НФГ. Использовать НМГ на практике значительно удоб-нее из-за простоты введения и отсутствия необходимости в постоянном лабораторном контроле. 

Продолжение введения НМГ после 8 суток в среднем (т.е. у всех больных ОКСБПST, без учета конкретной клинической ситуации, риска осложнений и перспек-тив инвазивного лечения) не приводит к повышению эффективности лечения. 

Длительное введение НМГ у больных с признаками повышенного риска осложнений. 

Анализ данных, полученных в некоторых подгруппах больных в испытаниях пре-паратов НМГ при ОКСБПST показал, что существуют больные, у которых более дли-тельное введение НМГ оказывает положительное действие. Так применение дальтепа-рина в течение 30-45 дней оказалось эффективным у больных с исходным уровнем тро-понина, превышавшем 0,1 мкг/л . Продолжительное введение (до 90 дней) дальтепари-на было эффективным у больных, у которых в остром периоде имелись эпизоды ише-мии при мониторировании ЭКГ в 12 отведениях в течение 24 часов. Кроме того, оче-видно у больных высокого риска введение НМГ целесообразно продолжать до пока-занной им инвазивной процедуры реваскуляризации миокарда. 

Антитромботические препараты. Антитромбоцитарные средства. .

Аспирин (ацетилсалициловая кислота).

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) ингибирует циклооксигеназу-1 и блокиру-ет образование тромбоксана А2. Таким образом, подавляется агрегация тромбоцитов, индуцируемая через этот путь. Доказано, что аспирин в дозах от 75 до 325 мг/сут суще-ственно снижает частоту случаев смерти и ИМ у больных НС. При продолжении прие-ма аспирина после стабилизации состояния больных достигается отдаленный положи-тельный профилактический эффект. 

Аспирин изредка способен вызвать такие явления, как аллергия, активная пепти-ческая язва, местное кровотечение или геморрагические диатезы. Лечение аспирином рекомендуется всем больным с подозрением на острый коронарный синдром при отсутствии явных противопоказаний. 

Доза аспирина
В исследованиях, выявивших положительное действие аспирина при НС, использовались суточные дозы от 75 до 325 мг. Согласно метаанализу основных испытаний антитромбоцитарной терапии (не только при обострениях КБС) клиническая эффек-тивность аспирина в дозах – 160 (150) – 75 мг/сут не уступала эффективности более вы-соких доз. Согласно этому же метаанализу при использовании аспирина в дозах менее 75 мг его эффективность падала и достоверно не отличалась от эффективности плаце-бо. С другой стороны, в испытании CURE при продолжительном приеме аспирина в дозах, превышающих 150-160 мг в сут, возрастала частота кровотечений (как при ком-бинировании препарата с клопидогрелем, так и при изолированном применении). По-этому предпочтительными для длительного лечения следует считать дозы аспирина в диапазоне от 75 до 160 (150) мг/сут. 

Данных, указывающих на нецелесообразность по каким либо причинам использо-вания доз от 160 до 325 мг/сут в остром периоде болезни, в частности во время госпи-тализации, или в связи с инвазивными процедурами, нет. 

Резистентность» к аспирину. 
У части людей аспирин не оказывает ожидаемого влияния на результаты лабора-торных тестов, характеризующих действие аспирина in vitro. Это явление обозначают как "резистентность к аспирину". Доля таких людей в различных исследованиях оказы-валась значительной (до 40%), что не соответствует положительным клиническим результатам применения аспирина. Это несоответствие объясняют несовершенством методов оценки агрегации ex vivo и трудностями стандартизации определения времени кровотечения. С другой стороны, о «резистентности» к аспирину говорят и при возник-новении тромботических осложнений у больных, получающих это средство. Во многих таких случаях истинной резистентности нет, а отсутствие антитромботического эффек-та обусловлено недостаточной приверженностью к лечению (non-compliance), влиянием одновременно принимаемых лекарств (например, нестероидных противовоспалитель-ных средств). Тем не менее, небольшая доля больных ОКСБПST, получающих только аспирин, по каким-то причинам в действительности лишена антитромбоцитарного вмешательства. Пригодные для применения в клинической практике лабораторные ме-тоды быстрого выявления таких больных еще не определены. Поэтому сведения о воз-можности устойчивости к аспирину у части больных в настоящее время следует рас-сматривать как дополнительное основание для включения в комплекс антитромботиче-ской терапии при ОКСБПST наряду с аспирином и других антитромбоцитарных аген-тов – представителей групп тиенопиридинов и антагонистов гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов (последних – только у больных высокого риска). 

Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины.

Производные тиенопиридина тиклопидин и клопидогрель – антагонисты адено-зиндифосфата. Их действие наступает медленнее, чем действие аспирина. Поэтому в начале лечения применяются однократные ударные (нагрузочные) дозы препаратов. Тиклопидин целесообразно использовать в лечении больных, у которых по каким то причинам не может быть применен аспирин. Однако часта непереносимость и самого этого лекарства из-за желудочно-кишечных расстройств или аллергических реакций. Кроме того, возможно появление нейтро- и тромбоцитопении, что делает обязательным наблюдение за числом лейкоцитов и тромбоцитов (рекомендуется выполнять клиниче-ский анализ крови с подсчетом тромбоцитов и лейкоцитарной формулы через каждые 2 недели на протяжении первых 3 месяцев лечения). 

Клопидогрель имеет значительно меньше побочных эффектов, чем тиклопидин. Оба тиенопиридина (клопидогрель предпочтителен из-за меньшей вероятности возник-новения серьезных осложнений) могут быть рекомендованы для неотложного и дли-тельного лечения больных, которые не переносят аспирин, и в сочетании с аспирином - для кратковременного лечения пациентов, подвергнутых стентированию коронарных артерий. 

Механизмы антитромбоцитарного действия тиенопиридинов и аспирина различ-ны, поэтому целесообразно комбинирование этих средств. В рандомизированном ис-пытании CURE получены указания на большую эффективность длительного примене-ния (до 1 года) сочетания клопидогреля и аспирина, начатого в первые 24 часа ОКСБПST, по сравнению с приемом одного аспирина в отношении предупреждения осложнений КБС (случаи сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульты). Преимущест-ва комбинации аспирин + клопидогрель проявлялись уже на протяжении первых суток применения. Соответственно, желательно использовать сочетание аспирина и клопи-догреля с самого начала лечения больного с ОКС, если не предполагается срочная опе-рация коронарного шунтирования (КШ). Первая («нагрузочная») доза клопидогреля – 300 мг, последующие – 75 мг 1 раз в сут. 

Блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов.

Активированные гликопротеиновые IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов связываются с фибриногеном, образуя соединения между тромбоцитами и приводя к формированию тромбоцитарного тромба. Блокаторы этих рецепторов могут предотвращать образова-ние таких соединений. Клинические испытания показали, что блокаторы гликопротеи-нов (ГП) IIb/IIIa (особенно абциксимаб) высоко эффективны при кратковременном внутривенном введении у больных ОКСБПST, подвергаемых процедурам ЧКВ. 

Применение препаратов этой группы тирофибана и эптифибатида в комбинации с НФГ в испытаниях, в которых использование ЧКВ не было обязательным, дало не-сколько лучшие результаты, чем применение одного НФГ. Однако и в них частота вы-полнения ЧКВ в острой стадии заболевания была достаточно высокой и полученные данные во многом объясняются улучшением исходов ЧКВ при одновременном введе-нии блокаторов ГП IIb/IIIa. Тем не менее, использование инфузии тирофибана или эп-тифибатида в добавление к введению гепарина признается целесообразным у больных ОКСБПST с высоким риском осложнений, даже если в комплексном лечении в остром периоде заболевания не предполагается использование ЧКВ. 

Антагонисты ГП IIb/IIIa тромбоцитов и НМГ. 

Сведения об эффективности антагонистов ГП IIb/IIIa (в том числе и при ЧКВ) от-носятся к их применению одновременно с НФГ. В последнее время появились данные, свидетельствующие о безопасности и эффективности комбинирования этих средств (в частности, тирофибана) и с НМГ. 

Непрямые антикоагулянты при ОКС. 

Существуют данные, указывающие на способность непрямых антикоагулянтов дополнить эффект аспирина у больных ОКСБПST, как в первые 48 часов, так и при длительном лечении после стабилизации состояния, причем использованная терапия умеренной интенсивности (Международное Нормализованное Отношение - МНО - 2.0-2.5) оказалась вполне безопасной. Это, в частности, следует иметь в виду в случаях, ко-гда у конкретного больного применение только аспирина признается недостаточным, но по каким-то, например, экономическим, причинам не может быть использован кло-пидогрель. Применение непрямых антикоагулянтов подразумевает возможность осу-ществления на протяжении длительного времени высококвалифицированного регуляр-ного контроля МНО. 

Коронарная реваскуляризация.

ЧКВ или обходное коронарное шунтирование (КШ) при ОКСБПST выполняется для лечения повторяющейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти. Выбор метода реваскуляризации миокарда определяются степенью и распро-страненностью стенозирования коронарных артерий, ангиографическими характери-стиками стенозов. Кроме того, необходимо учитывать возможности и опыт учреждения в проведении как плановых, так и экстренных процедур. 

Коронароангиография

Коронарография выполняется для выявления, определения степени выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий и принятия решения о проведе-нии инвазивного вмешательства. В остром периоде заболевания коронарография пока-зана только при наличии всех условий для проведения инвазивных вмешательств на коронарных артериях (ЧКВ или КШ). 

Для выбора метода инвазивного вмешательства важно описание стеноза, ответст-венного за появление симптомов. Предположить, какой из нескольких стенозов, имеющихся у больного, является таковым, помогает локализация ЭКГ изменений. Экс-центричность, неровность границ, изъязвленность, смутность очертаний бляшки и де-фекты наполнения, являются признаками внутрикоронарного тромба и, соответственно, высокого риска развития осложнений. 

ЧКВ. Стенты.

Применение стентов, антагонистов ГП IIb/IIIa тромбоцитов и тиенопиридинов улучшили результаты ЧКВ у больных с ОКСБПST. Смертность, связанная с ЧКВ, в уч-реждениях с большим объемом выполняемых процедур должна быть низкой . Имплан-тация стента при нестабильной КБС может способствовать механической стабилизации разорвавшейся атеросклеротической бляшки в месте сужения. 

В испытаниях, в которых были продемонстрированы преимущества ранней инва-зивной стратегии лечения ОКСБПST по сравнению с ранней консервативной (опреде-ления см. ниже), очень часто (не менее, чем в 80-85% процедур ЧКВ) использовались стенты. Поэтому их результаты следует относить только к практике учреждений с не меньшей долей стентирования при срочных ЧКВ. 

Специальные испытания эффективности стентов, выделяющих различные анти-пролиферативные лекарства («покрытых» стентов) при ОКСБПST не проводились. 

Антитромботическая терапия после ЧКВ
После имплантации стента больные должны принимать аспирин и в течение месяца обязательно тиклопидин или клопидогрель. Комбинация аспирин плюс клопидог-рель лучше переносится и более безопасна. Считается, что после ЧКВ клопидогрель целесообразно добавлять к аспирину на протяжении более длительного времени (до 1 года). 

ЧКВ и НМГ 

В качестве антитромботического агента при ЧКВ традиционно используется НФГ, дозирование которого в этом случае контролируется определением активирован-ного времени свертывания крови. Увеличивает безопасность и эффективность проце-дур одновременное использование инфузии блокаторов ГП IIb/IIIa (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид). Накопившиеся в последнее время данные свидетельствуют о воз-можности применения во время ЧКВ вместо НФГ НМГ (изучались в этом отношении дальтепарин и эноксапарин). Разработан и алгоритм введения перед ЧКВ антитромби-нов у больных, у которых для лечения ОКС БП ST уже применяется НМГ. Этот алго-ритм приведен в Рекомендациях ВНОК [1]. 

Показания к ЧКВ и КШ.

Больным с поражением одного сосуда, как правило, следует проводить ЧКВ, же-лательно с установкой стента на фоне введения блокаторов ГП IIb/IIIa. Хирургическое вмешательство у таких больных целесообразно, если анатомия коронарных артерий (выраженная извитость или изогнутость сосудов) не позволяет провести безопасную ЧКВ. 

Больным с поражением ствола левой коронарной артерии или трехсосудистым поражением, особенно при нарушенной функции левого желудочка, показано КШ. У больных с двухсосудистым поражением (или трехсосудистым со стенозом, подходя-щим для имплантации стентов) предпочтительность КШ или ЧКВ оценивается индивидуально. 

У небольшого числа больных с многососудистым поражением, нуждающихся в полной реваскуляризации, не выполнимой методом ЧКВ, раннее хирургическое вмеша-тельство сопряжено с высоким риском осложнений. В данном случае допустима перво-начальная ангиопластика только одного сосуда, «ответственного» за обострение болез-ни, с последующей "полной" дилатацией всех стенозов или КШ после стабилизации со-стояния. Поэтапная ЧКВ может быть выполнена у больных с тяжелыми сопутствую-щими заболеваниями, исключающими выполнение операции. 

Сравнение эффективности инвазивного и медикаментозного лечения. 

У больных ОКСБПST с высоким и умеренным риском осложнений использование инвазивных вмешательств после применения в течение нескольких дней современных антиишемических и антитромботических лекарств (аспирина и НМГ) в сравнении с не-инвазивным лечением сопровождается меньшей смертностью, частотой ИМ, повтор-ных эпизодов ишемии и госпитализаций. 

Было продемонстрировано и превосходство действительно ранней (т.е. без попы-ток предварительной стабилизации состояния больных) инвазивной стратегии лечения ОКСБПST над так называемой «ранней консервативной» стратегией, когда инвазивное вмешательство выполнялось только по строгим показаниям. Важными характеристи-ками соответствующих испытаний было использование антагонистов ГП IIb/IIIa тром-боцитов и большая частота имплантации стентов. Превосходство ранней инвазивной стратегии по данным этих испытаниях заключалось только в более выраженном сим-птоматическом действии, но не во влиянии на риск смерти и развития ИМ. 

Кроме того, сравнительно недавно появились данные еще одного крупного срав-нительного испытания разных стратегий лечения ОКСБПST, в котором применение инвазивных вмешательств после медикаментозной стабилизации состояния больных дало лучшие результаты по сравнению с ранней инвазивной стратегией. 

Необходимо учитывать, что все данные о преимуществах инвазивного лечения ОКС БПST как после стабилизации состояния больных, так и при раннем его примене-нии на фоне введения антагониста ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, получены в ле-чебных учреждениях с очень большим объемом как плановых, так и экстренных проце-дур. 

Стратегия лечения больных с ОКС. 

Далее изложена стратегия лечения, применимая для большинства больных, гос-питализированных с подозрением на ОКС (рис.). В каждом конкретном случае допус-тимы отклонения от рекомендаций в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Врач должен принимать решение с учетом анамнеза, клинических проявле-ний, данных, полученных в ходе наблюдения за больным и обследования за время гос-питализации, а так же исходя из возможностей лечебного учреждения. 

Первичная оценка больного.

Первичная оценка больного с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими предположить наличие ишемии миокарда, включает в се-бя тщательный расспрос (сбор анамнеза), физикальное обследование с обращением особого внимания на возможное наличие клапанного порока сердца (аортального сте-ноза), гипертрофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности и заболевания легких. 

Следует зарегистрировать электрокардиограмму и начать мониторирование ЭКГ для наблюдения за ритмом сердца. При повторных эпизодах боли в грудной клетке сле-дует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после ее исчезновения (спонтанного, под влиянием нитратов или других средств). Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса являются кандидатами для немед-ленного применения метода лечения, направленного на восстановление кровотока по закрытой артерии (тромболитик, ЧКВ ). 

Необходимо выполнить определение сердечных тропонинов Т или I. Диагности-ческая и прогностическая ценность этих тропонинов одинакова, однако методика изме-рения уровня тропонина Т в отличие от таковой тропонина I унифицирована, что, в ча-стности, делает более обоснованным использование нормативов, предлагаемых произ-водителем, и позволяет сравнивать результаты, полученные в разных учреждениях. 

Больные с подозрением на острый коронарный синдром БПST.

Лечение таких больных (с наличием депрессий сегмента ST/инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т, или "нормальной" ЭКГ при явной клиниче-ской картине ОКС) следует начинать с применения: аспирина внутрь 250 – 500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг 1 раз в сут ежедневно ; гепарина (НФГ или НМГ); бета-блокаторов. При наличии противо-показаний или непереносимости бета блокаторов их можно заменить антагонистами кальция (недигидропиридины – дилтиазем или верапамил).

При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нит-раты внутрь или внутривенно. 

Применение гепарина 

Нефракционированный гепарин
НФГ рекомендуется применять следующим образом. Введение осуществляется под контролем АЧТВ с тем, чтобы через 6 часов после начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживалось на этом «терапевтическом» уров-не. Начальная доза НФГ: болюс 60-80 Ед/кг (но не более 5000 ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг/час (но не более 1250 Ед/кг/час). Определение АЧТВ следует произвести через 6 часов, после которого производится коррекция скорости инфузии препарата. 

Определения АЧТВ следует выполнять через 6 часов после любого изменения до-зы гепарина. В зависимости от полученного результата скорость инфузии (дозу) следу-ет изменить так, чтобы поддерживать АЧТВ на терапевтическом уровне. Если АЧТВ находится в «терапевтических» пределах при 2 последовательных измерениях, то его определения можно выполнять через каждые 24 часа. Кроме того, определение АЧТВ (и коррекцию дозы НФГ в зависимости от его результата) следует выпонять при суще-ственном изменении (ухудшении) состояния больного – возникновении повторных приступов ишемии миокарда, кровотечения, артериальной гипотонии. 

В рекомендациях ВНОК приведены алгоритмы (номограммы), облегчающие до-зирование НФГ в зависимости от величин АЧТВ (табл. 2 и 3). 

Таблица 2. 
Регулирование (подбор) дозы гепарина
(Cruickchank et al., 1991, с изменениями Hirsh и соавт, 2001 [8], Hirsh и Raschke, 2004 [9]) Начальная доза 5000 ЕД в/в струйно (болюс), затем постоянная в/в инфузия, начальная скорость введения из расчета 32000 ЕД за 24 часа (концентрация 40 ЕД/мл). Первое определение АЧТВ - через 6 час после болюса с последующей коррекцией ско-рости введения в соответствии с номограммой

АЧТВ

(сек)

Повторить
болюс (ед)

Прекратить инфузию

(мин)

Изменить скорость инфузии (дозу) мл/час* (ЕД/час)

Время следующего измерения АЧТВ

<50

5000

0

+3 (+120)

6 час

50-59

0

0

+3 (+120)

6 час

60-85

0

0

0 (0)

Следующее утро

86-95

0

0

-2 (-80)

Следующее утро

96-120

0

30

-2 (-80)

6 час

>120

0

60

-4 (-160)

6 час

<dd>Примечание: АЧТВ - Активированное Частичное Тромбопластиновое Время. 
* при разведении 40 ЕД/мл. 
Нормальное АЧТВ (стандартные реагенты Dade Actin FS) - 27-35 сек</dd>

Таблица 3. 
Номограмма введения НФГ с использованием относительных изменений АЧТВ 

(по отношению к контрольной величине конкретной лаборатории)
и учетом веса больного [10, 11] 

 

Начальная доза

80 Ед/кг болюс*, затем 18 Ед/кг/час*

АЧТВ < 1.2 контрольной величины (< 35 сек)

80 Ед/кг болюс** и увеличить скорость инфузии
на
4 Ед/кг/час

АЧТВ < 1.2 – 1.5 контрольной величины (35-45 сек)

40 ед/кг болюс и увеличить скорость инфузии
на
2 Ед/кг/час

АЧТВ < 1.5 – 2.3 контрольной величины (46-70 сек)

Без изменений

АЧТВ < 2.3 – 3 контрольной величины (71-90 сек)

Уменьшить скорость инфузии на 2 Ед/кг/час

АЧТВ > 3 контрольной величины (>90 сек)

Остановить введение на 1 час, затем продолжить его, уменьшив скорость введения на 3 Ед/кг/час

* Согласно настоящим Рекомендациям не следует превышать дозы 5000 Ед (при болюсном введении) и 1250 Ед/час - при внутривенной инфузии. 

Низкомолекулярные гепарины 
Препараты НМГ рекомендуется применять в дозах, которые использовались в крупных исследованиях этих средств при острых коронарных синдромах без подъемов ST. Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8 сут . Пер-вой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препара-та. Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 сут. В некоторых случаях возможно более длительное применение. Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут. 
Повторная оценка риска и лечение после нее. 
В первые 8 – 12 часов наблюдения следует особое внимание обращать на возоб-новление загрудинной боли, во время которой желательна регистрация ЭКГ. Необхо-димо тщательно следить за появлением признаков гемодинамической нестабильности (гипотензии, хрипов в легких) и проводить их своевременное лечение. Рекомендуется длительное мониторирование ЭКГ для выявления ишемии миокарда и повторное опре-деление тропонинов. На основе клинических, электрокардиографических и биохимиче-ских данных можно оценить риск развития осложнений и выбрать стратегию дальней-шего лечения. 

Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 часов). 

К этой категории относятся больные, у которых в период наблюдения (8-12 час) выявлены следующие характеристики повышенного риска. 
а). Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динами-ка сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST)
б). Ранняя постинфарктная стенокардия 
в). Повышение содержания тропонинов (I или T) или МВ КФК в крови.
г). Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности) за период наблюдения. 
д). Серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков).
з). Изменения ЭКГ, которые не позволяют оценить (выявить) отклонения сегмента ST. 
е). Сахарный диабет. 
Кроме того, к больным высокого риска следует отнести тех, у кого сумма баллов по системе TIMI (табл. 1) превышает 4. 
У таких больных рекомендуется следующая стратегия лечения. 
1). Продолжить внутривенное введение НФГ в течение 2 – 5 суток или подкожное - НМГ. 
2). Добавить клопидогрель (если не дан ранее) (начальная доза 300 мг, затем 75 мг/сут).
3). При наличии целесообразно применить внутривенную инфузию препарата из группы антагонистов гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов (тирофибана или эптифиба-тида). 
4). У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабиль-ностью, ранней постинфарктной стенокардией, КШ в анамнезе следует выполнить ко-ронарографию. При наличии благоприятных условий (расстояние, транспорт, догово-ренность, предполагаемая длительность транспортировки и т.д.) возможен перевод в другое учреждение для ангиографического обследования и инвазивного лечения. 
4а). В учреждениях, в которых в соответствии с современными требованиями (см. текст Рекомендаций ВНОК [1]) возможно инвазивное лечение ОКС, коронарографию следует выполнять у всех больных высокого риска при первой возможности . Вид по-следующего инвазивного вмешательства выбирают на основании характеристик и про-тяженности стенозов. 
5). При невозможности выполнить реваскуляризацию, больных рекомендует-ся лечить гепарином (НМГ) до второй недели заболевания (в сочетании с максималь-ной антиишемической терапией, аспирином, и клопидогрелем). После стабилизации состояния (или достижения «транспортабельности» ) больных следует рассмотреть во-прос об инвазивном лечении в другом лечебном учреждении, располагающем соответ-ствующими возможностями. 

Рис. Алгоритм лечения больных с острым коронарным синдромом.
Примечание: * - Обосновывающие данные относятся к применению дальтепарина. 

Больные с низким риском смерти или развития ИМ в ближайшее время
К этой категории относятся больные со следующими характеристиками: 
а) без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения; 
б) ) без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 часов) определениях; 
в) без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ. 

Этим больным показан прием внутрь аспирина, бета блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция. После периода наблюдения (до 12 часов после поступления), во время которого выясняется, что риск осложнений низкий (отсутствуют изменения на ЭКГ и не повышен уровень тропонина при повторном анализе крови), введение НФГ или НМГ может быть прекращено. 

Стресс-тесты. У больных низкого риска на 3-7 сутки после приступа, явившегося основанием для госпитализации, при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое рекомендуется выполнение стресс теста (с физической нагрузкой или фармакологического). Цель проведения теста – подтверждение диагноза КБС и оценка риска развития неблагоприятных событий. 

Больным со значительной ишемией во время теста, особенно при низкой толерантности к нагрузке на велоэргометре или тредмилле, следует выполнить коронарографию и, в зависимости от ее результатов, - процедуру реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ, возможно в другом учреждении). 

Ведение больных после стабилизации состояния

После перенесенного ОКС следует продолжать применение бета-блокаторов, так как они улучшают прогноз. 

Должна продолжаться антитромбоцитарная терапия, включающая в себя аспирин, и, при наличии возможности, - клопидогрель (75 мг/сут). Клопидогрель целесообразно применять на протяжении 9-12 месяцев , аспирин - неопределенно долго. 

Без промедления нужно осуществлять гиполипидемическое лечение ингибиторами ГМГ-КoA редуктазы (статинами), которые при длительном применении существенно снижают смертность и частоту осложнений у больных с высоким и средним уровнем холестерина ЛПНП. Прием статинов следует начинать в период госпитализации, используя в качестве ориентира для выбора дозы уровни липидов в пробах крови, забранных при поступлении. Убедительные данные о безопасности применения с первых дней ОКСБПST имеются в отношении аторвастатина. В качестве целевых при проведении лечения рекомендованы уровни общего холестерина (ОХС) менее 4.5 ммоль/л (~175 мг/дл), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) - менее 2.5 ммоль/л (~100 мг/дл) [5, 6]. Соответственно препарат статина целесообразно использовать при уровнях показателей, превышающих эти значения. 

У больных с холестерином липопротеинов высокой плотности (ХСЛВП) ниже 40 мг/дл (1.03 ммоль/л), изолированном или сочетающемся с другими ненормальностями спектра липидов, особенно гипертриглицеридемией, целесообразно использовать препарат из группы фибратов. Достоверные сведения об уменьшении риска осложнений КБС при вторичной профилактике у больных с низким уровнем ХСЛВП и нормальным – ХСЛНП существуют только в отношении гемфиброзила. 

Есть основания считать, что определенную роль во вторичной профилактике ОКС могут играть ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ). Данные испытаний, в которых применялись рамиприл и периндоприл в высоких дозах, показывают, что при относительно длительном применении эти средства могут уменьшать риск возникновения "основных коронарных событий" (сердечно-сосудистая смерть, ИМ миокарда, остановка сердца) и у больных КБС без признаков недостаточности кровообращения. Следует, однако, учитывать, что специальных исследований эффективности ИАПФ непосредственно после ОКСБПST не было. 

Так как атеросклероз и его осложнения обусловлены многими факторами, то для уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений особое внимание следует уделять воздействию на все модифицируемые факторы риска [7]. 

Примерная последовательность действий при ведении больных ОКС БП ST

Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)

Оценка состояния, в зависимости от нее возможны следующие варианты.

 1). В пределах ближайших 48 часов больной перенес сильный приступ боли, заставляющий подозревать развитие острого коронарного синдрома. 

·        Вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок интенсивной терапии для кардиологических больных или хотя бы специализированное кардиологическое отделение. 

·        Дать аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой). 

·        При продолжающейся боли - дать нитроглицерин под язык. 

·        Дать бета-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотония, брадикардия, застойная сердечная недостаточность). 

·        Обеспечить соблюдение постельного режима. 

·        Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

 2). В ближайшие 48 часов сильного приступа стенокардии как в (1) не было. 

·        Если подозрение на наличие обострения КБС есть (состояние можно охарактеризовать как впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия), больной должен быть направлен для обследования и лечения в специализированное учреждение, но не обязательно в экстренном порядке. 

·        Назначить аспирин, если больной его еще не получает. 

·        Можно назначить нитрат и бета-блокатор внутрь, или изменить (повысить) дозировки, если больной уже получает препараты этих групп. 

Врач скорой помощи

·        Если состояние заставило вызвать скорую помощь по поводу боли или неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно высока и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов "специализированной" бригады !)

·        Дать аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если больной его еще не принимает.

·        При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, - морфин в/в.

·        Если есть возможность для регистрации ЭКГ - сделать это. При подъемах ST - срочная госпитализация, желательно с извещением учреждения, в которое предполагается доставить больного (действия в соответствии с рекомендациями по лечению ОКС с подъемами ST).

·        В любом случае при наличии ЭКГ изменений (включая подъемы ST) и отсутствии явных некардиальных причин для их появления может быть введен внутривенно струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5000 ЕД). Перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина.

·        При депрессиях ST или изменениях Т и уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния и противопоказаний к применению гепарина можно начать подкожное введение НМГ.

·        Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии, - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.

Приемный покой больницы

Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое.

·        Учитывать, что сам по себе факт экстренной госпитализации (включая "самотек") в связи с болью или неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке - признак высокой вероятности наличия у больного острого коронарного синдрома.

·        Обезболивание - при сильной, продолжающейся, несмотря на применение нитроглицерина, боли - морфин внутривенно.

·        Аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если не дан раньше.

·        Регистрация ЭКГ и проведение антитромботической терапии в зависимости от состояния сегмента ST:

подъемы ST - тромболитическая терапия (начало желательно уже в приемном покое), направление в кардиологическое или, при его отсутствии, терапевтическое отделение для начала или продолжения начатого в приемном покое введения тромболитика; другие действия в соответствии с рекомендациями по лечению ОКС с подъемами сегмента ST;
депрессии ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ - при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина - подкожно НМГ (в этих условиях предпочтителен) или внутривенно НФГ (контроль – см табл. 2, 3).

·        Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии миокарда - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.

·        Собрать анамнестическую и клиническую информацию, позволяющую оценить риск развития осложнений (табл. 1).

·        Если есть возможность – определить содержание сердечного тропонина в крови (предпочтительно тропонина Т), или, при недоступности экспресс метода, осуществить забор крови для последующего определения. 

·        Направление в кардиологическое или при его отсутствии терапевтическое отделение для продолжения начатой терапии.

·        Дальнейшее - см. ниже.

Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии

Больные, поступающие с подозрением на ОКС (но не те, у которых изменения на ЭКГ обнаружены при случайном осмотре или через значительный промежуток времени после ангинозного приступа), не задерживаясь в приемном покое направляются непосредственно в блок интенсивной терапии.

Блок интенсивной терапии (при его отсутствии отделение,в котором осуществляется лечение).

Продолжать лечение, начатое в соответствии с настоящими рекомендациями на предшествующих этапах.

·        Дать аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если ранее не дан. Поддерживающая доза в период госпитализации 75-325 мг 1 раз в сут. Если больной не может принимать аспирин (астма, другие проявления аллергии к аспирину), но противопоказаний к антитромбоцитарной терапии нет, дать клопидогрель (300 мг, затем по 75 мг/сут) или тиклопидин (500 мг, затем 250 мг 2 раза/сут).

·        Зарегистрировать ЭКГ, при подъемах ST – начать введение тромболитика (если не начато ранее) и действовать согласно рекомендациям по лечению ИМ.

·        При отсутствии подъемов ST на ЭКГ - начать (или продолжить) введение гепарина (НФГ в/в или НМГ подкожно). Определение АЧТВ при проведении инфузии гепарина производится через каждые 6 часов. Если болюс НФГ введен на догоспитальном этапе менее, чем за 6 час до этого, струйное введение не осуществляется, а производится только внутривенная инфузия препарата. Определение АЧТВ в этом случае надо выполнить не позднее, чем через 6 час после введения болюса на догоспитальном этапе.

·        Начать мониторирование ЭКГ и продолжать его в период нахождения больного в блоке интенсивной терапии.

·        Если согласно предварительному впечатлению врача больной может быть отнесен к категории высокого риска – добавить к аспирину клопидогрель (300 мг внутрь, затем по 75 мг/сут). 

·        При наличии показаний проводить симптоматическую антиишемическую терапию – произвести внутривенное введение морфина, бета-блокатора, внутривенную инфузию нитроглицерина. 

·        Определить содержание сердечного тропонина (T или I) в крови, узнать результат, если это сделано раньше, и при отрицательном или «нормальном» показателе - не пропустить время для повторного анализа. 

·        При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкие насыщение артериальной/капиллярной крови кислородом или напряжение кислорода в ней) – дать кислород через носовые катетеры.

·        Обеспечить постельный режим.

·        Собрать данные, позволяющие использовать для оценки риска последующих неблагоприятных событий систему TIMI (табл. 1): оценить общий риск, суммировав полученные баллы.

·        Если согласно проведенной первичной оценке больной относится к категории высокого риска - дать (добавить к аспирину) клопидогрель (если не дан раньше) - 300 мг внутрь (первая доза), затем по 75 мг/сут.

·        Осуществить наблюдение в течение 8-12 часов. В конце этого периода произвести повторную оценку риска дальнейших осложнений (повышение уровня сердечного тропонина, повторяющиеся эпизоды боли, изменения на ЭКГ или их динамика - депрессии ST, отрицательные Т, инверсия Т, признаки сердечной недостаточности, серьезные аритмии).

·        При низком риске осложнений по данным повторной оценки - прекратить введение препарата гепарина, перевести в обычное отделение (кардиологическое, если оно есть, или терапевтическое).

·        При высоком риске - продолжать внутривенное введение НФГ или подкожное введение НМГ. Продолжительность введения НФГ 2 - 5 суток в зависимости от достижения стабилизации состояния. Дозирование НФГ по АЧТВ - см. табл.2 и 3. После окончания внутривенной инфузии НФГ возможен переход на его подкожное введение (12500 ЕД 2 раза в день) на 1-3 дня для избежания феномена отмены.

Продолжительность введения НМГ - до 8 дней (суток). В каких случаях возможно более длительное применение НМГ см. выше.

·        При высоком риске осложнений, особенно при нестабильной гемодинамике (гипотония, застой в легких), начать внутривенное введение антагониста ГП IIb/IIIa тромбоцитов (тирофибан, эптифибатид) при его наличии. 

·        Если стабилизация состояния не достигнута комплексной терапией (максимально возможная антиишемическая, аспирин, клопидогрель, НФГ или НМГ ± тирофибан или эптифибатид) целесообразна экстренная коронарография и в зависимости от ее результатов - процедура реваскуляризации. 

·        Перевод в кардиологическое (или общетерапевтическое при отсутствии кардиологического) отделение - после прекращения внутривенного введения НФГ. Подкожное введение НМГ может быть продолжено в обычном отделении больницы.

 

Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения ЧКВ

А. Состояние больного стабилизировано. Если стабилизация состояния (отсутст-вие повторных эпизодов ишемии, требующих дополнительных мер по сравнению с проводимой базовой терапией) достигнута после 4-5 дней терапии аспирином, клопи-догрелем и НФГ или НМГ, следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении (коро-нарография и в зависимости от ее результатов – ЧКВ или КШ). ЧКВ желательно вы-полнять на фоне введения препарата из группы ингибиторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. 
Если процедура ЧКВ выполняется в относительно поздние сроки, введение НМГ может быть продолжено до вмешательства. 

Б. Стабилизация состояния медикаментозной терапией не удается. В отдельных случаях при сохраняющейся, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, ишемии, нестабильной гемодинамике, - коронарография и ЧКВ или КШ могут быть выполнены экстренно в зависимости от коронарной анатомии и реальных возможно-стей учреждения. В этих случаях ЧКВ целесообразно при наличии возможности введе-ния перед и во время процедуры препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. 

Если велика вероятность того, что на ранних стадиях лечения больного будет применено ЧКВ, то с самого начала в качестве антитромбина следует применять НФГ и при наличии такой возможности - клопидогрель.

Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии. 
· Продолжение применения аспирина (±клопидогрель), бета-блокаторов, при необхо-димости нитратов. 
· Начало приема гиполипидемических средств – статина или по показаниям фибрата. Рассмотреть вопрос о применении ингибитора АПФ. 
· Контроль артериального давления, других факторов риска. 
· Стресс тест (предпочтительны велоэргометрия или использование тредмила) для оценки эффективности антиангинальной терапии и формулирования рекомендаций по дальнейшему режиму. У больных низкого риска стресс тест (с физической на-грузкой или фармакологический) может быть выполнен не ранее 3 суток после при-ступа, явившегося основанием для госпитализации, и при условии отсутствия по-вторных эпизодов ишемии миокарда в покое. 
· При сохраняющихся приступах стенокардии, наличии признаков недостаточности кровообращения, нарушений ритма сердца - проведение ангиографии и инвазивного лечения или направление в учреждение, в котором такое обследование и лечение возможны. 

Литература

1. Всероссийское научное общество кардиологов. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Кардиология 2004, т.44, №4, Приложение. 
2. Bertrand M.E., Simoons M.L., Fox K.A.A., Wallentin L.C., Hamm C.W., McFadden E., De Feyter P.J., Specchia G., Ruzyllo W. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2002; 23: 1809–1840. 
3. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, Jones RH, Kereiakes D, Kupersmith J, Levin TN, Pepine CJ, Schaeffer JW, Smith EE III, Steward DE, Theroux P. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non–ST-segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). 2002. Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf. 
4. Myocardial Infarction Redefined—A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. J Amer Coll Cardiol 2000; 36: 959-1062. 
5. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97.
6. Всероссийское научное общество кардиологов. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2004. Приложение. 
7. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, Ebrahim S, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Manger Cats V, Orth-Gomer K, Perk J, Pyorala K, Rodicio JL, Sans S, Sansoy V, Sechtem U, Silber S, Thomsen T, Wood D. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003; 17: 1601-1610. 
8. Hirsh J., Anand S., Halperin J.L., Fuster V. Guide to anticoagulant therapy: Heparin. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001; 103: 2994-3018. 
9. Hirsh J., Raschke R. Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 Supplement; 126: 188S-203S. 
10. Raschke R.A., Gollihare B., Peirce J.C. The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med 1996; 156:1645–1649. 
11. Hirsh J., Warkentin T.E., Shaughnessy S.G., Anand S.S., Halperin J.L., Raschke R., Granger C., Ohman E.M., Dalen J.E. Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin Mechanisms of Action, Pharmacokinetics, Dosing, Monitoring, Efficacy, and Safety. The Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy.Chest 2001 Supplement; 119: 64S-94S.