Группа, выполнявшая исследование ACCORD

 

Effects of Combination Lipid Therapy
in Type 2 Diabetes Mellitus

The ACCORD Study Group

 

Доложены на сессии Американской Коллегии Кардиологов и опубликованы в Медицинском Журнале Новой Англии * данные анализа эффективности добавления фенофибрата к терапии статином (симвастатином) у больных диабетом в испытании ACCORD.

Считается, и довольно давно, что фенофибрат (в России сейчас это Трайкор) целесообразно применять у людей (в том числе и больных диабетом) с высокими триглицеридами и низким холестерином липопротеинов высокой плотности. Результаты испытания ACCORD соответствуют этому старому, вошедшему в рекомендации положению, но не больше. Оказалось, что в целом у больных диабетом фенофибрат ничего не добавляет к действию умеренно эффективного статина. Кроме того, выявлена настораживающая тенденция к вреду у женщин.

Приводим резюме соответствующей публикации.

 

«Предпосылки.
Мы изучили, уменьшит ли риск сердечнососудистого заболевания у больных с сахарным диабетом второго типа с высоким риском сердечносососудистого заболевания комбинированная липидная терапия статин плюс фибрат в сравнении с монотерапией статином.  

Методы.
Мы случайным образом распределили 5518 пациентов с диабетом 2-го типа, которые «в открытую» лечились симвастатином, к получению замаскированных фенофибрата или плацебо. Первичным исходом было первое возникновение нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта, или смерти от сердечнососудистых причин. Средняя продолжительность наблюдения была равна 4.7 годам.

Результаты.
Частота первичного исхода в год была 2.2% в группе фенофибрата и 2.4% в группе плацебо (отношение рисков в группе фенофибрата 0.92, 95% доверительный интервал [ДИ] 0.79-1.08, р=0.32). В отношении никакого из вторичных исходов между двумя группами также не было достоверной разницы (таблица, рис.1).

Частота случаев смерти в год была 1.5% в группе фенофибрата и 1.6% в группе плацебо (отношение рисков 0.91, 95%ДИ 0.75-1.10, р=0.33). Анализ в заранее запланированных подгруппах выявил гетерогенность эффекта лечения в зависимости от пола, с пользой у мужчин и возможным вредом у женщин (р=0.01 для взаимодействия) (рис. 2), а также вероятную связь эффекта с липидной подгруппой с возможной пользой у пациентов с высокими исходными триглицеридами и низким исходным уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (р=0.057 для взаимодействия).  

Заключение.
По сравнению с применением одного симвастатина комбинация фенофибрата и симвастатина не уменьшила частоты фатальных сердечнососудистых событий, нефатальных инфарктов миокарда, или нефатальных инсультов. Эти результаты не поддерживают рутинное использование комбинированной терапии фенофибратом и симвастатином для снижения сердечнососудистого риска у больных диабетом 2-го типа с высоким риском».

 

Таблица.
ACCORD. Первичные и вторичные исходы

Исходы	Фенофибрат n=2765		Плацебо n=2753		Отношение рисков (95%ДИ)	р
	n событий	Частота в год	n событий	Частота в год
Первичный исход (основные фатальные и нефатальные сердечнососудистые события)	291	2.24	310	2.41	0.92 (0.79–1.08)	0.32*
Вторичные исходы
Первичный исход плюс реваскуляризации или госпитализации из-за застойной сердечной недостаточности	641	5.35	667	5.64	0.94 (0.85–1.05)	0.30
Основные коронарные события (фатальное коронарное событие - смерть от коронарной болезни сердца, нефатальный инфаркт миокарда, или нестабильная стенокардия)	332	2.58	353	2.79	0.92 (0.79–1.07)	0.26
Нефатальный инфаркт миокарда	173	1.32	186	1.44	0.91 (0.74–1.12)	0.39
Инсульт
Любой	51	0.38	48	0.36	1.05 (0.71–1.56)	0.80
Нефатальный	47	0.35	40	0.30	1.17 (0.76–1.78)	0.48
Смерть
От любой причины	203	1.47	221	1.61	0.91 (0.75–1.10)	0.33*
От сердечнососудистых причин	99	0.72	114	0.83	0.86 (0.66–1.12)	0.26
Фатальная или нефатальная застойная сердечная недостаточность	120	0.90	143	1.09	0.82 (0.65–1.05)	0.10

 

Рис.1

 

Рис.2

 

Некоторые дополнительные сведения из публикации

 

«В этом испытании проверяли гипотезу, что использование фенофибрата для повышения холестерина липопротеино высокой плотности (ЛВП) плазмы и снижения триглицеридов плазмы у больных диабетом 2-го типа, уже получающих терапию симвастатином, приведет к дополнительной сердечнососудистой пользе по сравнению с терапией одним симвастатином. Однако частоты первичного исхода не различались достоверно между группой фенофибрата и плацебо во время 4.7 лет лечения и наблюдения.

…

В проанализированных подгруппах только пол достоверно взаимодействовал с лечением: мужчины вроде бы получали пользу от терапии фенофибратом, тогда как среди женщин имелась тенденция к вреду (рис. 2)

…

Имели место основания для предположения о гететрогенности [эффекта фенофибрата] в зависимости от исходного уровня липидов: представляется, что пациенты с уровнями триглицеридов, находившиеся в высшей трети распределения и уровень холестерина ЛВП в низшей трети распределения (мы назвали эту подгруппу подгруппой с дислипидемией, получали пользу от фенофибрата, а остальные пациенты – нет.

Средний исходный холестерин ЛВП в этой подгруппе был равен 0.76 ммоль/л, а медиана уровней триглицеридов была 3.21 ммоль/л. Тогда как у остальных пациентов средний уровень ХСЛВП был 1.03 ммоль/л, а медиана уровня триглицеридов - 1.63 ммоль/л. В подгруппе дислипидемии за 4 месяца у принимавших фенофибрат уровень ХСЛВП повысился на 12.9%, а триглицеридов снизился на 35%. У остальных пациентов уровень ХСЛП повысился на 7.3%, а триглицеридов снизился на 24.1%.

Результат в этой подгруппе согласуется с положениями современных руководств, в которых содержится рекомендация использовать специфическое лечение, если гипертриглицеридемия и низкий холестерин ЛВП сохраняются, несмотря на терапию статином».

 

 

Источник

The ACCORD Study Group. Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2010. Published on March 14, 2010, updated on March 18, 2010, at NEJM.org

 

 

Подготовлено Н.А.Грацианским