Еще одно указание на то, что
статин[1] целесообразно применять
у каждого больного диабетом 2 типа, независимо от уровня
холестерина липопротеинов низкой плотности. Результаты CARDS [2].
One more
indication that it is reasonable to use statin in every patient with type II
diabetes irrespective of low density lipoprotein cholesterol level. Results of CARDS.
На 64-й Научной сессии
Американской Диабетической Ассоциации (АДА) 6 июня 2004 г. доложены результаты
исследования CARDS (Объединенного испытания аторвастатина при диабете) [1-3].
Это исследование, в котором изучалась эффективность применения аторвастатина у
больных диабетом 2-го типа, было прекращено почти за 2 года до намеченного
срока еще в июне 2003 года из-за ставших очевидными преимуществ аторвастатина.
В CARDS сравнены
результаты лечения аторвастатином в дозе 10 мг/сут и плацебо больных диабетом
2-го типа с уровнем холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛНП),
который даже сейчас признается относительно низким (максимальный предел для
включения - 4.14 ммоль/л или 160 мг/дл). У этих больных не было заболеваний
коронарных, мозговых, или периферических сосудов, но имелся по крайней мере
один из следующих признаков высокого риска: гипертония, ретинопатия, микро- или
макроальбуминурия, курение.
Первичная конечная
точка CARDS была составной и включала наступление одного из следующих событий:
острой смерти от коронарной болезни сердца, нефатального инфаркт миокарда,
госпитализации из-за нестабильной стенокардии, оживления после остановки
сердца, коронарной реваскуляризации, или инсульта. Вторичные конечные точки
CARDS – смерть от любой причины, любая сердечно-сосудистая конечная точка,
уровни липидов и липопротеинов.
Характеристика включенных
больных.
Всего в 132 центрах
Ирландии и Великобритании было включено 2838 больных (1428 в группу
аторвастатина, 1410 – в группу плацебо). У 30% больных в каждой группе
отмечались признаки ретинопатии, у 15% обнаружена микроальбуминурия, у 84-83.5%
- гипертония (систолическое АД≥140 мм рт.ст. или диастолическое АД≥90
мм рт ст или применение антигипертензивных лекарств).
Характеристики
контроля гликемии – средний HbA1c 7.8 и 7.9 % соответственно в группах плацебо и
аторвастатина. Гипогликемические препараты для приема внутрь принимали примерно
по 65%, использовали инсулин – по 14.7% больных в каждой группе. Комбинировали
пероральные препараты и инсулин 4.2 и 5.0%, только диету использовали 16.2 и
15.0% больных соответственно в группах плацебо и аторвастатина.
Исходный уровень ХС
ЛНП (медианы) - 118 мг/дл или 3.05 ммоль/л в группе аторвастатина и 119 мг/дл
или 3.07 ммоль/л в группе плацебо. Медиана уровня триглицеридов в обеих группах
- 150 мг/дл. Как уже неоднократно бывало в исследованиях гиполипидемической
терапии, со временем увеличивалась доля принимавших статины в группе плацебо.
Максимальной (14.8%) она была на 4-м году исследования. В этом же году до
минимума (78.3%) снизилась доля больных, принимавших статин в группе
вмешательства (аторвастатина).
Результаты.
Длительность
наблюдения каждой группы составила примерно 4 года (медианы 3.97 и 3.91 года
соответственно в группах аторвастатина и плацебо).
Содержание ХСЛНП во
время исследования в группе аторвастатина по сравнению с группой плацебо было
меньшим в среднем на 40% (на 46 мг/дл или 1,19 ммоль/л), уровень триглицеридов
- в среднем на 21% (на 35 мг/дл или 0.4 ммоль/л). Уровни ХСЛВП оставались
практически одинаковыми. В группе аторвастатина уже после трех месяцев лечения
доля больных с «целевым» уровнем ХСЛНП 2.6 ммоль/л или 100 мг/дл, превысила
80%. Затем на протяжении 48 месяцев она оставалась на уровне 80%. В группе
плацебо доля таких больных колебалась в пределах 20-30%
Клинические результаты
представлены на таблицах 1 и 2 [2, 3]. Применение аторвастатина сопровождалось
высоко достоверным уменьшением (относительно группы плацебо) частоты
возникновения первичной конечной точки на 37%, причем это уменьшение было
одинаковым в подгруппах больных с исходным ХСЛНП выше и ниже медианного уровня 3.06
ммоль/л. При делении больных по исходному уровню триглицеридов выраженное
превосходство аторвастатина над плацебо отмечено в подгруппе с показателями,
превышавшими медиану (табл. 1). Результаты в группе аторвастатина оказались
достоверно лучшими в отношении таких компонентов первичной конечной точки как
острые коронарные события и инсульты. Кроме того, в этой группе отмечена явная
тенденция к снижению смертности от всех причин (табл.2).
Переносимость
аторвастатина, серьезные нежелательные явления.
Лечение хорошо
переносилось. Не было случаев рабдомиолиза. Между группами плацебо и
аторвастатина отсутствовала разница по частоте серьезных побочных явлений (их
было соответственно 31 и 29%). В каждой группе было по одному случаю миопатии.
Очень небольшими и одинаковыми были частоты повышения мышечных или печеночных
ферментов (креатинкиназа превысила 10 верхних границ нормы у 11 и 2, аланиновая
трансфераза превысила 3 верхних границы нормы у 14 и 17 больных соответственно
в группах плацебо и аторвастатина). Прекратили применение изучавшегося средства
из-за побочных явлений 10% больных в группе плацебо и 8.5% - аторвастатина.
Случаев несердечнососудистой смерти было соответственно 3.4 и 2.9% (за период,
включавший 3 недели после последнего «визита», т.е. после окончания
исследования), рака – 10.5 и 9.7%.
Заключение.
Доложившая результаты CARDS проф. Helen Colhoun следующим образом заключила свое сообщение [2]. «CARDS показало, что у больных диабетом 2-го типа с уровнями холестерина в нижней части распределения аторвастатин в дозе 10 мг в сутки безопасен и высоко эффективен в отношении снижения риска первого сердечно-сосудистого события, включая инсульт. Результаты CARDS также предполагают, что использование некого порогового (целевого) уровня ХС ЛНП как единственного арбитра при решении вопроса о том, какой из больных диабетом должен получать лечение статином, уже не оправдано. Принципиальным определяющим фактором должен быть общий сердечно-сосудистый риск. Дебаты о том, оправдано ли применение статинов у всех больных диабетом 2-го типа, должны теперь сфокусироваться на вопросе, существуют ли больные с достаточно низким риском, у которых можно воздержаться от этого безопасного и эффективного метода лечения?»
Таблица
1. CARDS: первичные конечные точки
[2, 3]
|
Конечная точка |
Плацебо |
Аторвастатин |
Уменьшение риска, |
|
Первичная конечная точка, n (%) Исходный ХСЛНП Исходные триглицериды |
127 (9.0)
|
83 (5.8)
|
37 (17-52)*
|
|
Острые коронарные события, n (%) |
77 (5.5) |
51 (3.6) |
36 (9-55) |
|
Коронарная реваскуляризация, n (%) |
34 (2.4) |
24 (1.7) |
31 (-16-59) |
|
Инсульт, n (%) |
39 (2.8) |
21 (1.5) |
48 (11-69) |
ДИ – доверительный интервал. *p=0.001
Таблица
2. CARDS: вторичные конечные точки
[2, 3]
|
Конечная точка |
Плацебо |
Аторвастатин |
Уменьшение риска |
|
Любое сердечно-сосудистое событие, n |
189 |
134 |
32 (15-45)* |
|
Общая смертность (смерти от всех причин), n |
82 |
61 |
27 (-1-48)** |
*p=0.001, **p=0.059
Литература
и другие источники информации.
1. Major clinical trials may revolutionize the treatments of diabetes. www.prous.com/ada2004.
2.
H.Colhoun.
The
Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS). Effectiveness of Lipid
Lowering for the Primary Prevention of Major Cardiovascular Events in Diabetes.
3. Jeffrey S. CARDS: Atorvastatin reduces first CVD events in patients with type 2 diabetes. www.theheart.org.
4. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2003; 361: 2005–2016.
5. American
Diabetes Association. Standards
of medical care in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl.1):
S15-S35.