Когда и зачем нужно определять холестерин у детей и подростков

Глава из брошюры Н.А. Грацианского "Холестерин крови, ишемическая болезнь сердца, питание и некоторые другие "коронарные" факторы риска. Когда и зачем нужно определять холестерин, у детей и подростков" Москва - 2000 г.

"Atherosclerosis - a pediatric nutrition problem"

"Атеросклероз - проблема питания в детском возрасте"

Russel L.Hollman. 1961.

Основные положения

Эта часть брошюры прежде всего предназначена для тех людей, кто в молодом возрасте (т.е. до 50-55 лет) перенес инфаркт миокарда, страдает стенокардией, или у кого уже в этом возрасте обнаружено повышение уровня холестерина в крови. В ней речь пойдет о том, что было только вскользь упомянуто ранее - о наследственной и/или семейной предрасположенности к развитию гиперхолестеринемии (т.е. повышенного содержания холестерина в крови) и ишемической болезни сердца, и, соответственно, о необходимости обследования детей этих "пpеждевpеменно" заболевших людей. Последнее заключение базируется на трех основных положениях.

Первое положение.

Известно, что увеличение холестерина в крови часто обнаруживается у ближайших родственников. Это бывает связано с одинаковыми условиями жизни, одинаковым питанием проживающих вместе людей. Причиной может быть и то, что люди вместе воспитывались и, даже проживая далеко друг от друга, сохраняют приобретенные в детстве привычки питания.

Но в некоторых семьях повышенные уровни холестерина являются определенно наследственными, обусловленными изменениями одного гена. В таких случаях говорят о наличии моногенного расстройства. Одно из серьезнейших моногенных расстройств - то, которое ведет к состоянию, называемому семейной гиперхолестеринемией. Если у одного из родителей имеется такое нарушение в генетическом аппарате, то значительное повышение уровня холестерина в крови (гиперхолестеринемия) будет отмечаться у каждого второго ребенка. И у 90% этих детей (с высоким холестерином) к возрасту 65 лет разовьется ишемическая болезнь сердца. У среднего взрослого мужчины с семейной гиперхолестеринемией коронарная болезнь сердца развивается уже к 50 годам.

Другим наследуемым состоянием, обусловленным дефектом одного определенного гена, является семейная комбинированная гиперлипидемия. У человека с этим состоянием наблюдается повышение в крови или холестерина или других жировых веществ - триглицеридов, или и холестерина и триглицеридов одновременно.

Семейная и семейная комбинированная гиперхолестеринемии - относительно редкие состояния. Проявляются они довольно рано. В наиболее тяжелых случаях семейной гиперхолестеринемии, когда ребенок получает дефектные гены и от отца и от матери (такие формы называют гомозиготными) - значительное повышение холестерина в крови обнаруживается в самом раннем детстве и уже тогда может привести к развитию инфаркта миокарда.

Наиболее часта полигенная гиперхолестеринемия. Она обусловлена действием нескольких измененных генов. Каждый из них дает небольшой эффект, способствующий некоторому повышению уровня холестерина в крови, но совместное их действие приводит к значительному увеличению холестерина (т.е. гиперхолестеринемии). Особенно важно, что действие этих генов проявляется под влиянием факторов окружающей среды, прежде всего при наличии в повседневном питании избыточного количества насыщенных жиров и холестерина. Изменив эти факторы (например нормализацией характера питания), можно добиться того, что наследственная предрасположенность не проявится вообще или проявится только в позднем возрасте.

Большинство детей и подростков с повышенным холестерином имеют как раз полигенную гиперхолестеринемию и изменение образа жизни, в частности характера питания, может привести к нормализации уровня холестерина. Можно сказать, что в большинстве таких случаев имеется наследственная предрасположенность, но отнюдь не наследственная предопределенность гиперхолестеринемии.

Второе положение

Раннее (в возрасте до 50-55 лет) появление ишемической болезни сердца - инфаркта миокарда, стенокардии - также очень часто обусловлено наследственной предрасположенностью к этому заболеванию. Оно может быть связано с наследованием факторов риска - повышенного уровня холестерина, повышенного артериального давления, сахарного диабета, избыточного веса (ожирения). Но раннее возникновение болезни иногда прослеживается в одной семье, для членов которой не характерно наличие какого-то одного определенного из этих факторов. Происхождение заболевания в этих случаях также вероятно связано с дефектами нескольких генов (полигенно). Действие этих измененных генов проявляется при наличии некоторых условий (курения, избыточного потребления насыщенных жиров, малой физической активности и т.д.), которые могут быть устранены человеком. Причем для того, чтобы не создавать условий для раннего проявления генных дефектов, необходимо особенно активное воздействие на выявленные факторы риска, в частности, значительное снижение уровня холестерина крови.

Третье исходное положение

Это положение обосновывает целесообразность раннего выявления гиперхолестеринемии и других факторов риска атеросклероза у детей и подростков. Атеросклеротические сужения сосудов развиваются медленно, постепенно, и первые признаки атеросклероза появляются уже в детстве и в подростковом возрасте.

Самые ранние предвестники атеросклеротической бляшки в сосудах - это отложения жира, называемые жировыми пятнами. Достоверно установлено, что жировые пятна в аорте появляются уже в детстве, жировые пятна в коронарных артериях - несколько позже, в подростковом возрасте. И настоящие атеросклеротические бляшки начинают образовываться в возрасте между 13 и 19 годами.

Важную информацию дало проведенное в США исследование PDAY - "Патобиологические детерминанты (определяющие) атеросклероза в молодом возрасте". У людей 15-34 лет, погибших от травм, несчастных случаев, жертв убийств и самоубийств измеряли содержание в крови холестерина и его "хорошей" и "плохой" фракций (т.е. холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности) и изучали состояние сосудов сердца (коронарных артерий) и аорты. У этих же людей производилось определение содержания в крови тиоционата - вещества, наличие которого является признаком того, что человек курит (т.е. маркера курения). Опубликованы результаты, полученные у 1079 мужчин и 364 женщин. Была обнаружена положительная (прямая) связь между степенью атеросклеротического поражения аорты и коронарной артерии. и содержанием в крови "плохого" холестерина липопротеинов низкой плотности. Кроме того, выявлена обратная зависимость между выраженностью изменений сосудов и уровнем "хорошего" холестерина липопротеинов высокой плотности. У людей с высоким содержанием "хорошего" холестерина, низким - "плохого" и без признаков курения не было заметных жировых (липидных) отложений в артериях, тогда как у людей с противоположными показателями низким ХС ЛПВП, высоким ХС ЛПНП и явно куривших имелись выраженные жировые отложения. Особенно важно, что разница в распространенности ранних атеросклеротических изменений в коронарных артериях у молодых людей с благоприятным и неблагоприятным профилем факторов риска выявлялась уже в возрасте 15 лет !

Далее уместно привести фразу из доклада комитета экспертов по уровню холестерина у детей и подростков Национальной образовательной программы по холестерину в США. "Существует множество указаний на то, что начальные атеросклеротические поражения сосудов появляются уже в детстве и появление этих поражений обусловлено повышенным содержанием холестерина в крови".

Эти свидетельства (указания) подтверждают точку зрения, согласно которой усилия, направленные на предупреждение возникновения или прогрессирования атеросклероза, должны начинаться в детстве или в подростковом возрасте.

Нельзя оставить без внимания и другой факт, оплученный в исследовании PDAY, - среди людей в возрасте 25-34 лет у куривших (по данным определения тиоционата) выраженность атеросклеротических изменений в аорте была в 3 раза (!) большей, чем у не куривших.

У всех ли детей нужно ли определять содержание холестерина крови ?

Считается, что нет. Хотя очень часто дети с повышенным уровнем холестерина становятся взрослыми с гиперхолестеринемией, также часта и другая ситуация - по мере взросления холестерин крови нормализуется.

Согласно рекомендациям Комитета экспертов по уровням холестерина в крови у детей и подростков Национальной образовательной программы по холестерину в США содержание холестерина в крови обязательно должно быть определено в следующих случаях.

1. У тех детей и подростков, чьи родители, бабушки или дедушки имеют (или имели) какие-то признаки ишемической болезни сердца, поражения сосудов мозга или периферических сосудов в возрасте до 55 лет. К этим признакам нужно прежде всего отнести перенесенный инфаркт миокарда, наличие явной стенокардии.

2. Содержание холестерина у ребенка обязательно должно быть проверено и в случае, если у одного из его родителей в молодом возрасте (до 50-55 лет) когда либо обнаруживался повышенный холестерин (т.е. превышающий 240 мг/дл или 5,2 ммоль/л).

Какой же уровень холестерина считается “нормальным”,
какой - “повышенным” в детском и подростковом возрасте?

У детей старше 2 лет или у подростков, у которых у одного из родителей холестерин превышает 240 мг/дл (6,2 ммоль/л) или в семье имеются случаи "ранней", т.е. развившейся у отца в возрасте до 55 лет коронарной болезни сердца (инфаркта миокарда, стенокардии), уровни холестерина разделяют так, как это показано на таблице 6.

Таблица 6.

Характеристика уровней холестерина у детей и подростков

 

Необходимо выявлять комбинации факторов риска.

Как и у взрослых, пограничный уровень приобретает особое значение и требует специального вмешательства, когда у ребенка или подростка имеются другие факторы риска ишемической болезни сердца - повышенное артериальное давление, диабет, ожирение или избыточный вес, если он физически мало активен или если он уже начал курить. Особенно важный фактор риска, как уже неоднократно отмечалось, - наличие рано (т.е. в возрасте до 50-55 лет) развившейся болезни сердца у одного или нескольких ближайших родственников. Согласно тематике этой брошюры он выражен у всех, о ком в ней идет речь. И обнаружение у ребенка кроме этого фактора и гиперхолестеринемии еще и третьего или тем более четвертого делает ситуацию особо опасной.

Из сказанного ясно, что во всех случаях, когда ребенку или подростку по указанным выше причинам целесообразно определить холестерин крови, необходимо одновременно провести тщательное обследование для выявления повышенного артериального давления, признаков скрытого диабета или наклонности к нему, склонности к ожирению. Такое обследование может выявить некоторые опасные в отношении раннего развития атеросклероза сочетания факторов риска и у детей без увеличения общего содержания холестерина в крови. Так избыточный вес часто сочетается с повышенным артериальным давлением, признаками скрытого диабета и снижением холестерина липопротеинов высокой плотности ("хорошего" холестерина).

При гиперхолестеринемии у ребенка или подростка необходимо определить уровни “хорошего и “плохого” холестерина.

Также как и у взрослых, в случае, если у ребенка содержание холестерина оказывается высоким или пограничным, необходимо определить уровни холестерина липопротеинов низкой и высокой плотностей, т.е. "плохого" и "хорошего" холестерина. Знание этих показателей очень помогает для определения дальнейшей тактики. В некоторых случаях холестерин крови бывает повышенным за счет его "хорошей" части, т.е. холестерина липопротеинов высокой плотности. 

Как поступать, если у ребенка повышен холестерин.

Когда установлено, что у ребенка, имеющего родственников с преждевременной (ранней) ишемической болезнью сердца, другими атеросклеротическими заболеваниями сосудов, или гиперхолестеринемией, повышен холестерин, нужно прежде всего оценить характер его питания и изменить его. Основной принцип этого изменения такой же, как и при обнаружении гиперхолестеринемии у взрослого. Необходимо ограничить потребление насыщенного жира, заменив его на ненасыщенный, и холестерина (подробнее см. в первом разделе).

Диета детей любого возраста обязательно должна содержать соответствующее потребностям растущего организма количество калорий, углеводов, белков, жиров, витаминов и минералов. Диета, рекомендуемая для нормализации холестерина крови и профилактики атеросклероза, полностью отвечает этому условию. То, что требуется от ребенка - это просто обычное правильное питание здорового человека.

Но всё же, планируя диету у детей и подростков, всегда следует помнить о необходимости обеспечить достаточное поступление калорий (энергии), белка и минеральных веществ. Однако диета со сниженным содержанием насыщенного жира не бедна ни белком, ни калориями, ни минералами.

Высокий калораж пищи, необходимый растущему организму, обеспечивается за счет углеводов.

В нежирном мясе, в обезжиренном молоке белка столько же, сколько и в жирных. Богаты белком птица и рыба. Много его в углеводистой пище - хлебе, крупах, макаронах, рисе, сушеных бобах и горохе.

Много минеральных веществ, в частности необходимого для роста кальция, в молоке и молочных продуктах. Поэтому следует очень рано приучить ребенка потреблять обезжиренное молоко и продукты из него. Много железа в нежирном “красном” мясе.

* * *

Национальная образовательная программа по холестерину в США не рекомендует резко изменять питание ребенка или подростка и сразу лишать его богатой жирами и холестерином пищи. Считается целесообразным ежедневно заменять одно или два "вредных" блюда на отвечающие требованиям диеты.

Характер питания и образ жизни складываются в семье

Нужно хорошо осознать, что характер питания родителей влияет на привычки питания детей и даже определяет их. Поэтому взрослые, окружающие ребенка или подростка в семье, должны постоянно думать о примере, который они подают. Привычки формируются очень рано. Вот почему так важно создание общих семейных привычек питания - например, привычки к потреблению некоторых сырых овощей, мало соленой пищи, использованию растительного масла, каш из злаковых, продуктов из обезжиренного молока. Уже в самом раннем детстве ребенок может узнать и полюбить вкус жирных пищи и сладостей и преодолеть это будет уже крайне трудно. Поэтому родители должны сделать все, чтобы он полюбил в этом возрасте овощи и фрукты. Нужно, чтобы он предпочитал, например, мороженому - апельсин, "модной" западной конфете - банан и т.д. (стоимость фрукта в этих случаях меньше).

Если ребенок вынужден придерживаться диеты, в чем-то ограничивать себя, то нежелательных для него продуктов просто не должно быть в доме.

Нельзя требовать от ребенка или подростка соблюдения каких-то правил питания или поведения, если сам не соблюдаешь их (например, продолжаешь курить).

 

 

Пример родителей особенно важен и потому, что их детям придется преодолевать многие посторонние влияния - друзей и знакомых, радио и телевидения, газет и журналов, рекламы сигарет, сладостей, содержащих много насыщенных жирных кислот и т.д.

* * *

Важнейшим условием нормализации липидов крови является расширение двигательной активности. Целесообразен спорт с довольно длительными физическими усилиями - бег, езда на велосипеде, различные спортивные игры (футбол, баскетбол, ручной мяч, бадминтон или др. со сходными энергетическими тратами). Подросток должен выполнять такие физические упражнения не менее чем 3 раза в неделю. В этом случае также очень помогает активное участие родителей.

О применении гиполипидемических лекарств у детей и подростков.

Когда же должна возникать мысль о необходимости применения специальных лекарств, снижающих холестерин крови (так называемых гипохолестеринемических или гиполипидемических лекарств) ? Нужно сказать, что применение таких лекарств у детей крайне нежелательно и оно должно использоваться только при явной неэффективности диеты.

Комитет экспертов по уровню холестерина у детей и подростков в США выработал следующие рекомендации. Применение лекарств может обсуждаться у детей только с 10-летнего возраста (за исключением может быть редких случаев гомозиготных форм семейной гиперхолестеринемии) после того, как диета в течение не менее 6 месяцев не позволила добиться желаемого результата (т.е. не привела к снижению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности менее 160 мг/дл или общего холестерина менее 235-240 мг/дл).

К детям еще в большей степени, чем к взрослым, относится положение о том, что подбор лекарства, влияющего на уровень холестерина, должен осуществляться только в специализированном учреждении.

Таблица 7

В каких случаях нужно определять холестерин крови
у детей старше 2 лет*

по рекомендациям Национальной образовательной прогаммы по холестерину, США (см. II)