Руководство (рекомендации) по реваскуляризации миокарда

The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC)
and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
Guidelines on myocardial revascularization.
Eur Heart J (2010) First published online: August 29, 2010

Реваскуляризация при ОКС БПST и ИМ ПST

 

Таблица 11.

Индикаторы, высокого тромботического риска
или высокого риска прогрессирования в инфаркт миокарда,
подразумевающего выполнение неотложной коронарной ангиографии

Продолжающаяся или возобновляющаяся ишемия

Динамические спонтанные изменения ЭКГ (> 0.1 мВ депрессии
или преходящие подъемы).

Глубокие депрессии ST в передних отведениях V2-V4,
указывающие на текущую трансмуральную ишемию задней стенки

Гемодинамическая нестабильность

Серьезные (основные, крупные – major) желудочковые аритмии

 

 

 

Таблица 12

Рекомендации для реваскуляризации
при остром коронарном синдроме без подъемов ST (ОКС БПST)

 

Класс*

Уровень#

Инвазивная стратегия показана у пациентов с:

· числом баллов по шкале GRACE >140

· по крайней мере одним критерием высокого риска

· возобновляющимися симптомами

· индуцированной ишемии во время стресс теста

I

А

Ранняя инвазивная стратегия (<24 час) показана у пациентов с числом баллов по шкале GRACE >140 или с множественными другими факторами риска

I

A

Поздняя инвазивная стратегия (в пределах 72 час) показана пациентам с числом баллов по шкале GRACE <140 или не имеющих множественных других факторов риска, но с возобновляющимися симптомами или индуцированной ишемией во время стресс теста

I

A

Пациенты с очень высоким ишемическим риском (рефрактерная стенокардия, аритмии или гемодинамическая нестабильность) должны рассматриваться как кандидаты для неотложной коронарной ангиографии

IIa

C

Инвазивная стратегия не должна осуществляться у пациентов

· с низким общим риском

· с особенно высоким риском для инвазивной диагностики
или выполнения вмешательства

III

A

* Класс рекомендации. # Уровень убедительности обоснования

Рис.2

 

Таблица 13

Рекомендации для стратегий реперфузии
у больных с инфарктом миокарда  с подъемом сегмента ST

 

Класс*

Уровень#

Рекомендуется внедрить хорошо функционирующей систему (сеть), основанную на догоспитальном диагнозе и быстрой транспортировке к ближайшему центру,
в котором выполняются ЧКВ («способному выполнять ЧКВ»)

I

А

Центры, в которых возможно выполнять ЧКВ должны
по требованию. предоставлять помощь 24 часа в сутки 7 дней
в неделю, и первичная ЧКВ должна начинать настолько быстро, насколько возможно и в пределах 60 мин
после первичного (исходного) обращения (initial call)

I

B

В случае фибринолизиса следует рассматривать его догоспитальное начало должным образом оснащенной неотложной медицинской службой с введением полной дозы

IIa

A

За исключением кардиогенного шока, ЧКВ (первичное, спасения, или после фибринолизиса) должно ограничиваться стенозом «виновником».

IIa

В

В центрах, в которых возможно выполнение ЧКВ, следует устранить промежуточное поступление больных в палату неотложной помощи или блок интенсивного лечения

III

A

Не рекомендуется систематическое использование баллонной контрпульсации в отсутствие нарушений гемодинамики

III

В

* Класс рекомендации. # Уровень убедительности обоснования

 

 

Таблица 14.

Рекомендации для чрезкожных коронарных вмешательств
при инфаркте миокарда с подъемами сегмента ST

Показание

Время
от ПМК**

Класс*

Уровень#

Первичное ЧКВ

 

 

 

Рекомендовано у пациентов с болью/дискомфортом в груди <12 час + сохраняющийся подъём сегмента ST или ранее недокументированная блокада левой ножки

Как можно быстро, в любом случае <24 час от ПМК

I

A

Должно рассматриваться у пациентов с продолжающейся болью/дискомфортом в груди >12 час + сохраняющийся подъём сегмента ST или ранее недокументированная блокада левой ножки

Как можно быстро

IIa

C

Может предусматриваться рассматриваться  у пациентов с приступом боли/дискомфортом в груди >12 час и <24 час + сохраняющийся подъём сегмента ST или ранее недокументированная блокада левой ножки

Как можно быстро

IIb

B

ЧКВ после фибринолизиса

 

 

 

Рутинное безотлагательное ЧКВ показано после успешного фибринолизиса (разрешившиеся боль/дискомфорт в груди и подъемы сегмента ST)

В пределах 24 час

I

A

ЧКВ спасения следует рассмотреть у больных с неудачным (безуспешным) фибринолизисом

Как можно быстро

IIa

F

Избирательные (элективные) ЧКВ/КШ

 

 

 

Показаны после документирования стенокардии/положительного провокационного теста

Оценка перед выпиской из больницы

I

B

Не рекомендованы у больных с полностью сформировавшимся инфарктом миокарда с зубцами Q ,без продолжающихся симптомов/признаков ишемии или указаний на жизнеспособность территории инфаркта

Больной доставлен позже >24 час>

III

В

 

** ПМК – первый медицинский контакт

 

 

Таблица 36.

Возможности антитромботической терапии при реваскуляризации миокарда (1)

 

ОКС БПST

Класс*

Уровень#

Антитромбоцитарная терапия

 

 

 

 

Аспирин (АСК)

I

C

 

Клопидогрел (с нагрузочной дозой 600 мг) как можно быстро

I

C

 

Клопидогрел (9-12 мес после ЧКВ

I

C

 

Прасугрел ~

IIa

B

 

Тикагрелор ~

I

B

 

+ Антагонисты ГП IIb-IIIa
(у пациентов с признаками крупного внутрикоронарного тромбоза [высокого обременения внутрикоронарным тромбом])

 

 

 

Абциксимаб (c DART)

I

B

 

Тирофибан, Эптифибатид

IIa

B

 

Антагонисты ГП IIb-IIIa до процедуры (upstream)

III

B

Антикоагуляция

 

 

 

Очень высокий риск ишемии**

НФГ (+антагонисты ГП IIb-IIIa) или

I

C

 

Бивалирудин (монотерапия)

I

B

Средний до высокого риск ишемии**

НФГ

I

C

 

Бивалирудин

I

B

 

Фондапаринукс

I

B

 

Эноксапарин

IIa

B

Низкий риск ишемии**

Фондапаринукс

I

B

 

Эноксапарин

IIa

B

 

 

 

 

* - Класс рекомендации. # - Уровень убедительности данных.
~  - Зависит от одобрения и наличия препарата. Прямые сравнения прасугрела и тикагрелора отсутствуют. Для обоих лекарств ожидаются данные длительного наблюдения.
** - См. таблицу 12 для определения риска ишемии.
## - Первично, если противопоказан более активный антитромбоцитарный агент.

АСА – ацетилсалициловая кислота. Двойная антитромбоцитарная терапия.
ГП – гликопротеины. ОКС БП – острый коронарный синдром без подъёмов ST.
ИМ ПST – инфаркт миокарда с подъёмами ST. НФГ – нефракционированный гепарин.

 

 

Таблица 36.

Возможности антитромботической терапии при реваскуляризации миокарда (2)

 

ИМ ПST

Класс

Уровень

Антитромбоцитарная терапия

 

 

 

 

Аспирин (АСК)

I

B

 

Клопидогрел## (с нагрузочной дозой
600 мг как можно быстро

I

C

 

Прасугрел ~

I

B

 

Тикагрелор ~

I

B

 

+ Антагонисты ГП IIb-IIIa
(у пациентов с признаками крупного внутрикоронарного тромбоза [высокого обременения внутрикоронарным тромбом])

 

 

 

Абциксимаб

IIa

A

 

Эптифибатид

IIa

B

 

Тирофибан

IIb

B

 

Антагонисты ГП IIb-IIIa до процедуры (upstream)

III

B

Антикоагуляция

 

 

 

 

Бивалирудин (монотерапия)

I

B

 

НФГ

I

С

 

Фондапаринукс

III

B

* - Класс рекомендации. # - Уровень убедительности данных.
~  - Зависит от одобрения и наличия препарата. Прямые сравнения прасугрела и тикагрелора отсутствуют. Для обоих лекарств ожидаются данные длительного наблюдения.
** - См. таблицу 12 для определения риска ишемии.
## - Первично, если противопоказан более активный антитромбоцитарный агент.

АСА – ацетилсалициловая кислота. Двойная антитромбоцитарная терапия.
ГП – гликопротеины. ОКС БП – острый коронарный синдром без подъёмов ST.
ИМ ПST – инфаркт миокарда с подъёмами ST. НФГ – нефракционированный гепарин.

 

 

Источник.

The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC)
and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
Guidelines on myocardial revascularization. 
Eur Heart J (2010) First published online: August 29, 2010

doi: 10.1093/eurheartj/ehq277

 

The Task Force on Myocardial Revascularization of the ESC and EACTS. Guidelines
on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010. published online: Aug 29, 2010

 

 

Таблица 1. Классы рекомендаций

 

Классы рекомендаций

Определения

Класс I

Существуют фактические данные и/или общее согласие,
что данное лечение (или процедура) благотворно (beneficial), полезно, эффективно

Класс II

Противоречивые (conflicting) данные и/или расхождение мнений
о полезности/эффективности данного лечения или процедуры

Класс IIa

Перевешивают данные/мнения за полезность/эффективность

Класс IIb

Полезность/эффективность в меньшей степени
поддерживаются данными/мнениями

Класс III

Фактические данные или общее согласие, что данное лечение
(или процедура) не полезно/не эффективно,
а в некоторых случаях может быть вредным

 

 

 

Таблица 2. Уровни убедительности обосновывающих данных.

 

Классы рекомендаций

Определения

Уровень убедительности А

Данные получены из множественных (нескольких) рандо-мизированных клинических испытаний или из мета-анализов.

Уровень убедительности В

Данные получены из единственного рандомизированного клинического испытания или крупных нерандомизированных исследований

Уровень убедительности С

Согласие (консензус) мнений экспертов и/или мелкие исследования, ретроспективные исследования, регистры

 

 

 

 

 

Подготовлено Н.А.Грацианским
Размещено 28.09.2010